类风湿关节炎治疗推荐 演讲：Kevin David PILE教授 整理：金银姬 在大多数国际类风湿关节炎指南中使用的证据来自于高加索人群的研究。因此，这些指南可能对亚太国家RA患者不适用。在亚太地区，某些感染和恶性肿瘤的发病率增高。因此，在亚太地区治疗RA时应该采取特别的预防措施。因此，制定本推荐指南的目的为为亚太地区最好的类风湿关节炎管理实践提供参考，重点关注该地区的区域性问题。同时可作为一个参考文件，帮助该地区各国风湿病协会制定各自相应的类风湿关节炎指南。 一般治疗策略 1 类风湿关节炎的治疗应以维持机体功能及较高的生活质量为目标，通过获得持续缓解或在无法达到缓解时维持低疾病活动度来达到该目标。(IIB) 2 类风湿关节炎的治疗应该由临床医生和患者共同决定，应该在确诊后立即进行治疗。(IA) 3 根据疾病活动程度和/或预后不良因素以及合并症情况来选择治疗策略。(IB) 4 不良预后因素包括ACPA或RF阳性，ESR或CRP升高，发现侵蚀或侵蚀进展的影像学证据。(IIB) 5 所有近期诊为RA或疾病活动的患者应每1-3月监测疾病活动度。(IA) 6 常规应用合适的、实用的、标准化的评估疾病活动度的指标来评估患者对治疗的反应。(IA) 7 推荐在使用生物制剂治疗期间进行安全性监测。(IIB) 8 应对所有来诊患者的关节外表现，合并症情况以及感染如结核和肝炎进行临床评估。(IIB) 应获得有关患者疫苗接种状态、某些特殊情况如妊娠及哺乳期的信息。(IIB) 类风湿关节炎患者需筛查骨质疏松症及心血管疾病。(IIB) 9 如果患者症状改善，激素及NSAIDs药物需逐渐减量，最终目标为停用这些药物。 (IIB) 10 当患者停用NSAIDs，糖皮质激素及生物DMARDs药物6-12月后仍维持病情缓解，可以谨慎考虑逐渐减量传统DMARDs，需由患者及医生共同决定。(IVD) NSAIDs在RA中的作用 11 药物及COX-2抑制剂应尽可能在最短时间内使用最低有效剂量。(IVD) 糖皮质激素的作用 12 不推荐单用口服激素治疗(IVD)。 13 可考虑用口服激素联合cDMARDs控制活动性RA。 (IA) 14 对早期RA，cDMARDs加用小剂量激素（泼尼松龙≤7.5 mg/天）可减少影像学发展。 (IA) 15 糖皮质激素应尽可能低剂量使用且尽快减量 (IVD) 传统DMARDs(cDMARDs)药物的作用 16 RA确诊后应尽快使用cDMARDs单药或联合治疗。(IA) 17 甲氨蝶呤(MTX)是 RA患者首选的cDMARD，被认为是“锚药物”。(IA) 18 如存在MTX不耐受，其他cDMARDs如来氟米特，柳氮磺吡啶，羟氯喹可作为一线药物治疗。(IA) 在某些亚太国家，布西拉明，艾拉莫德，环孢素，硫唑嘌呤，肌注金制剂或他克莫司也可作为选择。(IB) 19 MTX治疗前需完善全血细胞计数，肝肾功能，病毒性肝炎血清学及胸片检查。(IIB) 20 对于活动性RA，尤其是具备不良预后因素的患者应考虑使用cDMARD联合治疗。(IB) 21 联合治疗应包括MTX作为锚药物，除非存在MTX使用禁忌。(IIB) 22 对于MTX单药治疗效果欠佳的患者，cDMARD三联药物治疗是一种有效的选择。(IIB) 23 初始治疗或调整治疗方案后需每1-3个月评估病情，直至病情稳定，缓解或处于低疾病活动状态。(IA) 24 病情稳定或缓解或处于低疾病活动状态的患者可每3-6个月监测病情。(IVD) 25 cDMARDs疗效欠佳的定义：经过至少两个标准cDMARDs以最佳剂量联合治疗6月后未达到病情缓解或低疾病活动。(IA) 除非有MTX禁忌，失败的cDMARDs中必须有MTX。(IA) 生物DMARDs(bDMARDs)药物的作用 26 对cDMARDs疗效欠佳或无法耐受时可选用一种bDMARD。（IA） 27 对于存在不良预后因素的疾病活动患者或因合并症无法使用传统DMARDs药物的患者可考虑早期使用bDMARD。(IVD) 28 使用生物制剂前，对所有患者需明确有无活动性或近期感染，合并症，疫苗接种，妊娠史及可能的禁忌症。(IA) 29 所有患者使用生物制剂前需筛查结核，乙肝及丙肝病毒感染。(IA) 30 活疫苗应在生物制剂使用至少4周前注射。(III-IV,C-D) 31 生物制剂联合MTX最有效。(IA) 如存在MTX禁忌症或不耐受，可选用其他cDMARDs。(IA) 32 对于准备使用生物制剂的RA患者，可选择的治疗药物包括TNF拮抗剂，阿巴西普，利妥昔单抗及托珠单抗。(IA) 33 生物制剂治疗6月后患者无法达到缓解或低疾病活动度时可换用另一种生物制剂。（IIIC 34 对于病情缓解的患者需考虑减量药物。(IA)若患者病情持续长期缓解（时间大于12月），可考虑减量生物DMARDs。(IIB) 35 生物制剂治疗前建议筛查结核。(IIB) 所有潜在结核感染的患者应接受预防性抗结核治疗。(IIB) 活动性结核感染的患者需在考虑生物制剂治疗前予以充分的抗结核治疗。(IIIC) 36 患者使用生物制剂前应筛查乙肝及丙肝。(IVD)活动性或未经治疗的慢性乙肝病毒感染及活动性丙肝病毒感染的患者应避免使用生物制剂。(IIIC) 37 活动性感染是生物制剂的禁忌症。(IA) 当患者有可疑感染时，根据临床判断，应停用生物制剂并进行适当治疗。(IVD) 38 在应用生物制剂过程中应该避免妊娠和哺乳，强烈建议育龄期女性采取有效避孕措施来防止怀孕。(IVD) 39 所有疫苗接种，如有必要，需在使用生物制剂至少4周前使用。(III-IV, C-D) 对于正在使用生物制剂的患者，注射减毒活疫苗为绝对禁忌症。(IVD) 托法替尼的作用 40生物制剂治疗失败时可考虑使用托法替尼(IIB) 在托法替尼可能被推荐用于未经DMARD治疗的患者之前，需要更多关于适应症和长期有效性及安全性的数据。
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