1964年，我奉调来京到协和医院工作。第一印象是住院医师要写“大病历”，入院记录必须在患者入院24小时内完成。每晚9时以前，总有几位住院医师在病房医师办公室内，各占一张桌子，台灯下奋笔疾书。写好病历，成为一种习惯。
在协和写入院记录，要写诊断名称、诊断依据、鉴别诊断依据，手术适应证，术后可能的并发症等，并以简短条文分项列出。是八股文吗？不是。
有一次基本外科费立民教授在我写的病历中，夹上一张纸片，写道：“你写的诊断依据恰好否定你的诊断。”他找我面谈一次，简短的话语，告诫我需要学习思辨和判断能力，不能抄书本了事。那个时候，每次手术前，必须写上手术适应证和术后并发症，为的是教育年轻医师在选择手术方案时，要考虑有利的和可能有害的两个面，这是思想方法的训练。同样，老师的医嘱不只是写在医嘱本上，重要的医嘱必然记录在病历中。学生要知道老师是怎么分析推理、作出判断的。写好病历，协和做得很认真。
“文革”以后，我恢复住院医师工作。我的老师曾宪九主任某天下午只身走进病房。我不经意地说，有位外地转来的患者胃肠功能紊乱、鼻饲喂养、多发腹泻。主任独自走向患者床边，询问病情，检查腹部，坐着听患者主诉。我竟然没有在一旁陪同，实在荒唐。
曾主任回到办公室问我：“患者进食后多长时间腹泻”，“你看过排泄物是些什么东西吗”等等。问题并不复杂，我的回答却含糊其辞。我为什么不认真询问病史，不动手去检查患者呢？主任显然不高兴。他要我陪同患者去放射科做钡餐造影，待在那里观看钡剂通过情况。事后，他还检查我的病历记录。这就是协和的临床教学。
2012年，协和医院骨科一份被修改了15次的手术记录▲
为查找资料，曾主任曾要我翻阅20世纪40年代的几份老病历。对我来说，无疑是发现新大陆。老协和的病历，观察仔细，描写与叙述有点像写小说。病案讨论、有提问、有解析，全篇英文打字，是对临床实际问题进行逻辑推理学习的最好机会。
“要把你发现的，你所想的，用文字表达出来，写在病历上，你的思绪会更清晰些。”主任如是说。“不要懒笔头。”他加上一句。
那个时候，每周在指定的某天下午，病房主治医师带领他所管辖的一伙儿住院医师，到病案室，对本周的出院病历，检阅、补充或修改，最后归档。病历不仅是患者的一本治病档案，还是临床医疗和研究的第一手资料载体，所以，病历是协和的一个宝。
北京协和医院重症医学科 陈德昌
来源：医师报
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