凤凰县是以苗族、土家族为主的少数民族聚居区，也是我国著名的文化旅游景区，在2001年被评为国家历史文化名城。该县通过以文兴旅、以文促旅，旅游业经济迅速发展，极大地改变了凤凰县当地百姓的生计方式，经济结构实现了从以农业为主向以农商结合的转变。与此同时，旅游业的发展带动了社会流动的日益加速，外出务工人员日益增多，不仅提高了当地居民的经济收入水平，也加强了他们与外界的联系，改变了他们的生活方式。在现代化进程不断推进的背景下，凤凰县的医疗发展出现了哪些变化？凤凰县的民间医疗（巫术）、自然医疗（苗医）、现代医疗（西医）三种医疗模式会发生什么样的变化？是否如医学人类学家所认为的那样是一种多元医疗模式共生的状态？民间医疗模式是否伴随着现代化进程销声匿迹？自然医疗是否伴随着西方现代医学的发展而受到抑制？当地居民又是如何对三种医疗模式进行选择的？本文主要尝试对上述问题进行回答。
1.1 民间医疗体系：巫术
人类在解除疾病的过程中发明了巫术，而医学也正是起源于巫术和宗教。当先民们头脑里产生了“万物有灵”的观念，确信那些存在于自己周围的各种看不见的鬼神时刻都与人发生某种联系，给人造成吉凶祸福之后，为了抵抗鬼神给人施加的影响，增强对鬼神的控制能力，于是，那些所谓能卜知鬼神，并能对鬼神施加影响的巫师就出现了。巫师和巫术正是应原始先民的需要而产生。
由于苗族没有文字，所以巫师的传承只能靠口授，而且按照规则，师傅都只传授一遍，不再重复。在凤凰县当地，并不是所有的病症都能用巫术来治疗的。能够用巫术治疗的疾病主要包括：小孩受到惊吓、初步止血、止痛等。不同的疾病巫术的治疗方式也是不一样的。以治疗小孩夜哭的方法为例，有些小孩在未满周岁时，会在晚上哭闹，这时候小孩的家人就会准备一张大纸，并在纸上写着：“天黄黄、地黄黄，我家有个哭儿郎，过路君子念一遍，一觉睡到大天光。”然后将这张纸贴在街上的十字路口，让路人都能看到，也希望经过的路人都能念一念，这样小孩的症状就会好转。但有的小孩情况比较严重，仅这样做还不行，这时候就要去请苗医师了。苗医师先将一张凳子放在小孩的床前，然后用纸剪出帽子、衣服、裤子、袜子、鞋，并按照这个顺序从上至下摆放在凳子上面，再把小孩的帽子、衣服、裤子、袜子、鞋依次摆在凳子上面。全部摆放完毕之后，苗医师就开始口念咒语，这样重复三天，小孩夜哭的症状就会逐渐好转。巫术在治疗牙痛时，先找来一根铁钉，然后把铁钉钉在墙上，钉上之后牙痛便会有所缓解。
目前，在凤凰县，巫术仍然广泛地流传于民间，影响着苗民的衣食住行、生产活动和风俗习惯等各个方面。在与当地村民进行访谈，问到他们是否信奉巫术时，大部分的村民回答都是肯定的。例如，其中一位受访者说：“这个东西（巫术）确实是很神奇，你不信还不行，但要说这其中有什么科学道理，我们也讲不出来，但就是很有用。比如说我们手指或者胳膊等地方出血，我们就请巫师来，他朝出血的地方喷一口水，念几句话，血就止住了。这个跟你们说你们可能都不信，但确实是真的。”尤其是在一些农村地区，村民们普遍对巫术抱着一种敬畏的心态，在患有一些不治之症或者是类似“中邪”等比较奇怪的疾病时，大多数村民会选择用巫术来进行治疗，并且他们大多都掌握一些基本的、简单的巫术治疗方法，专门以巫术为生的专职巫师已不多见。在没有科学理性出现的时代，巫术是人们生产生活的一个重要支柱，并且巫师还具有很高的权威和社会地位，巫术的产生和发展为现代民族医药学的形成提供了可借鉴的前提。
1.2 自然论医疗模式：苗医药
自然论医疗模式是将自然界及人体视为一个和谐统一的整体，强调人体的平衡以及与大自然的和谐。如果构成人体的各类元素，如阴阳、寒热、精气等一旦发生混乱或失去平衡则会引发疾病和人体不适。根据这一理论形成了一套具有民族特色的医疗模式体系[1]。凤凰县典型的自然论医疗模式就是苗医药的发展。
1.2.1 苗族医药的发展历史
凤凰县是一个以苗族为主体的多民族聚居的边远山区。凤凰县境内民族民间医药活跃、历史悠久。苗族同胞在同疾病作斗争的长期实践中，积累了丰富的经验。苗族医药对凤凰县的人民繁衍昌盛和健康等做出了重要贡献，是我国医学的一份珍贵文化遗产，2008年被列为第二批国家级非物质文化遗产。苗医的发展，历史上就注意到有病早治、无病早防的预防为主的观点。苗医历来就强调对身体的保健，其主要保健法就是常习的各种拳、刀、棍等武术，尤其是苗族医生，几乎每个人都会一两套。所以苗族医学中有着浓厚的“医武一家”的流传特点。此外，在苗族医学史上，巫与医是长期并存的。其原因有以下三点，一是因为古代科学不发达，无法解释一些自然现象、生理现象和病理变化，所以巫便有了作祟余地；二是巫也在用药物为人治病，容易为人们所接受；三是巫有自己独特的治病方法——精神疗法，这也是巫的立足根本。巫善用精神治疗并配合草药治疗，这对苗医产生了较大影响。如“捷乃术”，苗语常称为“车人术”。只有巫医、巫师们掌握，医者很少会用。“捷乃术”很早就被巫师们神化了，人们也普遍认为巫医会勾引人的灵魂四处游散，使人获得“如登仙界、同归家乡”的梦境。这种现象在科学落后的古代，是无法理解的。但今天的科学发展证明，“捷乃术”是名副其实的一种苗医医疗法，就是现代医学的引导催眠术，即催眠疗法。
苗医对疾病的认识有其独特模式。苗族在长期生产和与疾病斗争的实践中，总结积累了丰富而宝贵的医药经验，逐渐形成了苗族医的“纲、经、症、疾”的理论模式，以及关于病因、疾病分类、诊断、治疗和预防等方面的具有浓郁民族特色的苗族医药理论。苗医用药的基本原则是:“热药治冷病”，“冷药治热病”。苗药分“冷药”、“热药”两性，又分酸、甜、辣、麻、涩、辛、淡七味。在黔东南地区，还根据药物的性味归入“五经”。苗医主要分为两大类：一类是硬功夫，一类属于软功夫，相当于常说的硬气功和软气功。硬功多用于骨科，软功多用于外科。苗族医药通过长期的临床实践总结，创立了家望、号脉、询问、触摸“四诊”的诊断方法，把疾病分为36症72疾，囊括了西医的内科、外科、妇科、儿科、骨科、皮肤科等疾病，探索出了经济实效的行医原则，运用药物、医巫、推拿、针灸、蒸熏、拔罐等多种治疗方法，既保证疗效，又降低了行医成本，减轻患者的经济负担。
1.2.2 凤凰县苗族医药的传承
目前，凤凰县苗医药的传承主要有祖传和师传两种形式。所谓祖传即三代人及更长利用史的医药知识。师传指的是徒弟拜师学医，师父传授其传统医药知识的传承形式[2]。祖传的代表人物是龙玉年。龙玉年出生于1936年10月，凤凰县柳薄乡米坨村人，初小文化，是龙家医疗技艺的第十代传人。龙玉年13岁起跟随父亲学医，行医至今已60余年。龙玉年其下收徒20余人。这些徒弟在他的教导之下，深得真传，成为了很有苗族医疗技术实力的苗医药继承者。这些后继者本着传承弘扬苗族传统文化的己任，挖掘、整理、研究苗族医药，不断提升和创新苗族医药的医疗水平。
当前苗医药的传承和发展也已经取得了显著成效。一是用苗药“凤凰蛇药”治疗毒蛇咬伤。龙家医疗后继者龙文超长期致力于对“凤凰蛇药”的研究。此外，用苗药白辣蓼草、罗柱叶下风，治疗毒蛇咬伤，此项医疗技术，在1979年经省级专家鉴定，获得了湖南省重大科技成果奖。二是用苗药“九木香制剂”治疗慢性支气管炎。由龙文超主持的该项科研成果，获得湖南省重大科技成果三等奖，湘西州科技成果一等奖。该药物经临床验证，对治疗支气管炎的有效率达88.78%。三是对苗医药开发的研究。欧志安在20世纪70年代~80年代一直坚持广泛收集和整理苗医苗药，主持编写了《湘西苗药汇编》《湘西苗医外治法》《苗医史考》等著作，为民族医药事业的发展做出了突出贡献。四是张继德进行的苗药“复方牵牛子胶丸”治疗癫痫病的研究，治疗了大量癫痫病患者。五是原凤凰县人民医院院长朱永厚对苗药苦痧药用于治疗肠道疾病的研究。
此外，凤凰县于2009年建立了湖南省首家苗医医院——凤凰苗医医院。该院是湖南省内一家专治疑难病、慢性病的医疗机构。目前，该医院设有门诊部和住院部。其中，门诊部面积850平方米，医护人员15人，病床30张，设有苗族医药研究所、内科、外科、中医科、苗医科、心脑血管病专科、糖尿病专科、肝病专科、检验科和影像科等。住院部占地面积650平方米，医护人员13人，病床30张，设有内科、外科、类风湿病专科等。为了加强农村民族传统中医药的开发和利用，凤凰县于2011年编写了《苗药大全》，大全共收集苗药1443种，在每味药物中均注明拉丁学名，对其性味、功效等进行详细的注释，使苗药与其他草药统一，便于学习和应用。
1.3 现代医疗模式
21世纪以来，在各级党委和政府的领导和大力支持下，凤凰县的医疗卫生事业取得了较快的发展，现代医疗水平有了明显提升，凤凰县不同经济发展水平、自然地理环境的各个地区几乎都有现代医疗。近年来，通过不断深化医疗卫生体制改革，凤凰县医疗卫生综合服务能力明显增强，较好地满足了居民的医疗卫生保健需求，可以说，凤凰县的医疗卫生事业已经进入了一个新的发展时期。现代医疗卫生的发展，在保障人民健康、提高民众素质、促进社会和谐稳定方面发挥了重要作用，当前现代医疗模式已经成为了凤凰县居民一种主流的医疗模式。
一个地区的医疗体系包含了一个社会中与健康有关的许多成分，包括了一群人或一个社会所能够利用的全部资源。目前可供凤凰县居民选择的医疗资源主要有三类：一是巫术，笔者将其称之为民间医疗模式；二是自然医疗模式，即以苗医苗药为主的治疗方法；三是西医，即现代医疗模式。在现代医疗尚未介入和发展起来之前，凤凰县居民主要以苗医和巫术为主，随着现代医疗的发展，凤凰县居民的医疗观念和健康观念在逐渐改变，并且伴随着凤凰县旅游业的快速发展，当地居民与外界的接触机会越来越多，其无论是在经济收入水平还是在生活方式、医疗观念方面都有了很大的改变，现代医疗越来越被当地居民所接受。但是，由于地理因素、文化传统等一些主客观因素，传统的巫术和苗医并没有消失，而是在一定的空间里继续存在，当地居民会根据自己的条件和需求来选择不同的医疗资源，形成了三类医疗模式相互区别又相互重叠的现象。此种现象在笔者的田野调查中被进一步证实。
2.1 对三种医疗模式的选择情况
案例1：吴××，男，41岁，凤凰县L镇Z村人，初中文化，平时以务农为主，身体较好，只是经常会出现牙痛的症状。每当牙痛时，他不会去村卫生室，也不选择去镇里或是县里的医院治疗，而是用当地特有的一种巫术治疗法。先找来一根铁钉，然后将铁钉钉入墙中，以此种方法来缓解牙痛的症状。
案例2：龙××，女，71岁，凤凰县M乡ZL村人，儿女均外出打工，常年和老伴两个人生活在一起。因年纪较大，身体不好，平时只从事一些较轻的农活。老人患有风湿病多年，但从未去医院治疗过，一直都是从村里的老苗医那里拿些草药来治疗。
案例3：龙××，男，42岁，凤凰县L镇Z村人，常年在外务工。在2015年不幸发生了交通事故，腿部多处骨折，后被送到医院进行医治。在医院治疗后，骨折处被打了钢钉，为了加速痊愈的进程，龙某选择出院，去老苗医那里进行治疗，从老苗医那里拿回一些药酒，每天进行擦拭。龙××说，苗医药治疗骨折效果是非常好的，我们这里的人在发生骨折时，一般都不会去西医那里治疗，而是用苗医药酒，擦几天就好了。
案例4：石××，女，38岁，凤凰县L镇Z村人，接受过高等教育，并拥有博士学位，还有两个姐姐，也都接受过良好的高等教育，毕业于国内名牌大学。2014年其母亲不幸患病，三姐妹先是将老人送往医院接受治疗。但同时，他们也选择用当地特有的巫术治疗法。当被问到：你认为这种巫术治疗真的有用吗？你真的相信巫术治疗吗？她这样回答：“我们之所以也选择了巫术治疗，并不是相信巫术治疗一定会有用，只是我们从小生长在这里，对这种东西还是会有一些敬畏的，并且老人相信这些，做这些也是求得心理上的一个安慰吧。况且，这样做也没有坏处，双管齐下吧。”
2.2 选择依据分析
上述四个案例，案例1中选择用巫术进行治疗；案例2和案例3选择用苗医进行治疗；案例4选择了西医+巫术的治疗方法。在他们选择的背后存在这样的依据：一是根据病因和病症进行选择。一般情况下，患有慢性病、风湿骨病等会倾向于选择苗医进行治疗；在出现一些诸如牙痛、孩子受到惊吓等情况时，会选择用巫术进行治疗；在患有一些急性病、大病时，会选择西医的治疗方式，但会辅以其余两种治疗方式。二是出于交通等因素的就医便利度来选择。那些居住在较为贫困和落后地区的居民，他们外出不是很便利，去镇上或是县城里需要花费很长时间，而苗医生活在当地村子里，就医便利。三是出于经济因素的考虑，相比之下，去医院就医花费较高，而苗医和巫术基本不产生费用，一些病人在痊愈之后，为了表示感谢，会送给苗医或巫师两只鸭子，或请他们来家里吃饭。而现代医疗动辄几百元，甚至成千上万元，与苗医和巫师的几十元治疗费用差距惊人，对于生活在贫困地区的凤凰县居民来说，现代医疗的高额费用是难以承受的，因此，他们会倾向于民间和自然的治疗手段。四是三种医疗模式互补，共同使用，将治疗效果发挥到最佳。如案例4，他们既选择现代医疗方法，同时又使用巫术治疗。一方面使用现代医疗的科学手段来治疗疾病缓解疼痛，另一方面用民间巫术来增强痊愈的信心。
可以说，在现代化进程快速推进的凤凰县，虽然现代医疗观念已经逐渐被当地居民所接受，但他们并不局限于某一种治疗方法，而是根据需要选择不同的治疗方式。当然，这里面的需要既包括了基于病因方面的考虑，也有经济方面的原因，还存在着某种特定文化等多方面主客观因素的影响。
医学人类学告诉我们，在研究健康和疾病的相关问题时，既要考虑到人的生理因素，又要考虑到人的社会文化因素。当地居民对某种医疗模式的选择，既是考虑到不同病情、病症以及疗效，又是受到了当地地理条件、社会文化、经济因素的影响。
3.1 从医学人类学的“文化主位”和“文化客位”来理解凤凰县的多元医疗模式共存现象
“文化主位”和“文化客位”是人类学的两个重要概念，主位研究是指研究者不凭借自己的主观判断，而是尽可能地用当地人自身的观点和视角去理解该文化的研究方法，即从“内部看文化”。客位研究是指研究者以文化外来观察者的角度建构理论体系，从外部看文化、理解文化。医学人类学家认为，我们不能就疾病论疾病，而是应该把它放在当地的文化体系中来分析和理解[3]。我们在研究凤凰县的医疗问题时，尤其是在对待居民对不同医疗模式的选择上，不应总是站在客位的立场上去品头论足，而是应该用主位文化的观点，充分考虑到当地的民族文化，尽可能地以一个本地人的身份来看待文化和周围的环境。苗族人民在长期的社会生活中会孕育出自己的一套价值观念、思维方式，进而形成独特的精神文化和行为文化。苗民历来相信万物有灵、鬼神之说，但在他们看来鬼神不分，无论是魔鬼、祖灵或是神祗都称之为鬼[4]。这就产生了苗族人民在医学信仰中的多元性，即他们既相信现代科学医疗，同时又依赖苗医和巫术。
3.2 从文化功能理论来看待凤凰县多元医疗模式共存现象
马林诺夫斯基的文化功能理论分析了人的三种不同层次的需求——基本需求（生物）、衍生需求（社会）和综合需求（精神），人对这三种需求的回应构成了复杂的文化体系，也就是说，文化的功能就是满足人的这三种需求。对于凤凰县的居民来说，他们所选择的任何一种治疗模式都有其特定的作用，都是他们为了缓解病痛、治愈疾病而使用的一种方法。这三种医疗模式并没有矛盾或冲突，因为它们都在发挥各自的特有的功能。
3.2.1 经济实用功能
苗医是苗族人民的技艺，是本着治病救人的目的而采用的行为手段。一方面，在治疗的过程中确实有缓解病痛、治愈疾病的功效。尤其是针对一些慢性病、骨科病，与西医相比，苗医有着更好的疗效，而当地人在患有此类病症时往往会选择苗医的治疗方式。另一方面，凤凰县贫困人口较多，尤其是在一些经济落后、交通极不便利的乡村地区，当地居民经济收入低，并且外出看病交通不便，西医的治疗费用又高。而苗医在这方面具有明显的优势。苗医看病几乎不收任何费用，所用的药都是采自山上，病人不需要花费过多的费用，并且苗医都是居住在当地的村子里面，病人看病就医非常方便。
3.2.2 增强信心功能
不可否认，现代科学医疗技术虽然发展迅速，但它远远没有解决人们所有的健康问题，许多病人在利用西医进行治疗后，效果并不明显，转而就会求助于苗医或巫医。尤其是在患有某些无法治愈的癌症时，病人就会更加相信巫术的作用，尤其是一些年纪较大的老人。他们对巫术有一种特殊的感情和信任，正如前述案例，有一些病人即使选择西医进行治疗，但同时也会用巫术进行治疗。老人在用巫术对疾病进行治疗时会有一种安心、放心和踏实的感觉，因为他们相信巫术治疗法，因此在用此种方法治疗疾病时，也会使其保持一种比较乐观的心态，增强其战胜疾病的信心。病人的心情和精神状态在战胜疾病过程中的作用也是不可忽视的。
3.2.3 文化传承功能
苗族有着悠久的历史和丰富多彩的文化，然而因为苗族没有文字，所以对苗族历史和文化的考究只能借助于远古神话、民间传说以及生活习俗、社会风尚等“活化石”。而苗医和巫师就是这样的“活化石”，他们大都对本民族的文化历史有着全面的了解，能够讲述本民族的传说、民间故事和一些重大历史事件。此外，苗族医药是中华民族中草药医药宝库中的一个重要组成部分。凤凰县是苗族的主要聚居地之一，在与疾病作斗争的过程中，智慧的苗族同胞总结和积累了丰富的防治疾病的经验和独特秘方，并形成了富有民族特色的医药文化。但是近年来，凤凰县关于苗族医药的保护却并不十分到位，苗医药在传承过程中也遇到了种种问题，面临失传的危险。而通过一代一代的苗医的传习，这些宝贵的苗医药知识就由此传承下来。
3.2.4 娱乐功能
近年来，巫医的娱乐功能正不断凸显。随着社会现代化进程的加快，凤凰县的旅游经济迅速发展，苗族地区与外界的联系日益增多，神秘的苗族巫术也吸引了越来越多的世界各地的游客。当地的旅游部门也充分利用这些苗族巫术文化，开发各种旅游项目，如踩火犁、赶尸等项目，可以看出，苗族巫术慢慢地带有越来越多的娱乐功能。
通过对凤凰县的调查，笔者发现了该地区三种医疗模式互动和共存的现象，进一步印证了医学人类学家的相关理论。当前，在凤凰县存在着三种不同的医疗模式：民间医疗模式——巫术、自然医疗模式——苗医、现代医疗模式——西医。由于凤凰县旅游经济的发展，其现代化的进程不断加快，现代医疗观念和医疗技术都对当地居民产生了深刻的影响，并逐渐在三种医疗模式中占据主导地位，但民间医疗模式和自然医疗模式并未消亡，它们与现代医疗模式互相补充，当地民众基于实用的原则和自身需要，在不同情况下会选择不同的医疗模式，有时还会同时选择多种医疗模式。巫术治疗方法虽然存在着非科学的一面，但它能够深入到病人的心理层面，在一定程度上满足病人的某种需求，并且费用很低，这也正是现代医疗所不具备的。一方面，当前现代医疗中还缺乏对病人精神层面的关照，并且治疗费用较高，使得一些贫困地区的居民难以承受。巫术和苗医因为价格低廉，可以减少病人的医疗开支。在全球化和现代化不断发展的今天，或许我们应该去进一步反思各种亚文化医疗方式在未来的发展方向，不能一味地否定传统的治疗模式，对这些传统的治疗模式应该抱着一种取其精华、去其糟粕的态度，不断吸收传统治疗模式中合理和积极的一面，并将其引入到现代医疗模式中，来更好地满足当地居民的医疗需求。另一方面，对宝贵的民族医药文化，必须要加大保护和传承力度，发展具有民族特色的医疗模式，建立多种医疗模式的良性互动机制，服务当地百姓。
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