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温为阳邪

按:《赵绍琴温病讲座》第二讲中关于《温病治验提要》第六条的内容主要讲解了温病由卫分发展到气分的过程中的治疗方法。在治疗中重视气机的宣畅,以寒而不凝滞气机,利于邪气外达为原则,治以开郁清热。初到气分当以疏卫为主,中至气分仍不可过用清气,邪气完全进入气分亦不可用寒凉滋腻或苦寒直折之品。

 
温为阳邪,最伤人之阴液。温病初起,邪在肺卫,即伤肺阴。故见口干、微渴之证,不可辛温发汗,辛温(发汗)则伤阴助热。且,汗为心液,心阴受伤,热邪炽盛,即可内陷心包,发为昏厥之变。故吴鞠通告诫道:“太阴温病不可发汗,发汗而汗之不出者,必发斑疹。”
太阴温病,就是我说的,不可发汗。即,他不但告诉你不许发汗,而且告诫“发汗而汗之不出者,必发斑疹。”(温病)没有表证,你发什么汗呢?“发汗而汗不出,必发斑疹。”热郁更重了,斑疹(出来了),到了营分了。“汗出过多,必神昏谵语。”汗出多了,阴伤了,所以到营分了。
古来温病混称伤寒,用辛温之法治疗温病,变证蜂起。寒之与温,本质不同,治法大异也。
这段还是解释温病是热,不许发汗。发汗之后,阴分即伤。(叶天士)、吴鞠通(的论述)引证了十几条,尤其是叶天士的话(更要深思)。
第六条
叶氏谓:“到气才可清气。”若未到气,切不可清气,初至当以疏卫之外略佐以清气,中至仍不可过清,若实为至气,亦不可一味寒凉,寒则涩而不流,气机不宣,三焦不畅,早用寒凉郁遏其邪,邪无出路,反致病不能除。清气之法甚多,包括凉膈、利胆、泻火、导滞、通腑等,在治疗时均以宣气机为本。
叶天士说:“到气才可清气,”未到气不可清气。底下是我说的,“初至当以疏卫之外,略佐以清气。”为什么初至呢,从卫分到气分,不像手表蹦字,一下就过去了,得过渡一段时间,不像蹦字似的,今儿卫分,明儿就气分了。昨儿还银翘散呢,今儿就白虎汤了。到气才可清气,没到气,就不可清气。虽然古人这样说,可没写这么清楚。说初到气当以疏卫为主,略佐以清气;中至气,仍不可过用清,可用白虎汤,但不可(用)大量石膏。到了气分了,高热、汗出、口渴,脉洪大,亦不可一味寒凉。寒则涩而不流,气机不宣,三焦不畅。早用寒凉,抑遏邪气,邪无出路,反致病不能好。清气法甚多,可选凉膈散、温胆汤,泻火、导滞、通腑,治疗时以宣气机为主,用这些方法。到了气分的时候,也离不开宣阳。不是一下子就凉为主。温病讲的主要是气分证病变,在卫分一两天就过了。一化热就到了气分,从喉头往下,肺,心,胸膈,一直到肠胃,到了营分以前,都属气分。治疗方法也多,事也多。包括肺、胃、胸膈、肠、肝、胆、膀胱,以热盛、口渴、舌红、苔黄、脉数为主。卫分、气分证均属于功能性病变,都有一个原则,邪热均有外达之机,本能因之治疗气分证。虽用寒凉,但必须注意其热势轻重,以寒而不凝滞气机,利于邪气外达为原则,凉就是凉气机,不要凉过了,弄成“寒则涩而不流”就糟了。“到气才可清气”,就是说邪在卫分时,虽发热亦不可清气,卫分之邪当用辛凉清解方法,使之从卫分而解,误用清气,因过于寒凉,卫分郁闭,卫气受伤,邪不得解,反而郁闭。因为它不能到外头去,必往里来,病必加重,须改用疏卫展气之品,使邪从卫分而解。
曾治一患者,男,初起头痛,微恶风寒,咳嗽不重,发热38℃。脉浮数,舌白,苔腻,根略黄,口干,心烦,二便如常。前医为速求其效,用清气退热之味。
生石膏30g,连翘9g,银花9g,芦根30g,大青叶30g,黄芩9g,知母9g,并服紫雪丹0.3g。
药后身热不退,头痛、恶寒未解,且一身酸楚乏力。我观之舌苔腻滑而白,邪在气分。腻是湿郁,滑润也是有湿,面色暗浊,知其为寒凉所遏,面色乌暗,用凉太多,阳明之脉荣于面,当宣阳不宣阳,你(用凉药),给遏滞住了,所以脸不光滑,非常暗。所以,用舒卫展气之品。
薄荷  芥穗  淡豆豉  山栀  桑叶  菊花  炒牛蒡子  前胡  杏仁
服药一剂后,卫气得舒,周身小汗,身热退而愈。
所谓“中至气分证”,已经到了气分,气分热尚不盛时,亦不可(过)用清气之品。如凉膈散之类,既清气分郁热,又用清轻透邪之味,使邪气外达,老记住,不是过度寒凉,灼热(就)去了。(要)使邪气从卫分而解。
邪气完全入到营分(应为“气分”),一派里热蒸腾之象。但其热仍有外达之机,故当宣展气机,郁热自个就往外走,药用轻灵,不可寒凉滋腻。吴氏说,这白虎为了达热出表(而设),若其人汗不出者,不可服也。气分无形热盛,在使白虎时切勿加入生地、麦冬、元参之类的滋腻阴凝之品。白虎汤你加上生地、石斛、麦冬,糟了,恐阻滞气机,以致辛凉之剂变为寒凉之方。寒凉之品攻伐中阳,恐由热中变为寒中,所谓热之未除,寒之又起也。若你用黄芩、黄连之味,因其苦寒直折之品,药性直降下行,白虎汤失去了达热出表之功,变为苦寒直折之方。治疗时应注意避免以上错误。
在腑之热应从二便而去,因之应注意宣畅气机。气机宣畅,热邪才有外达之路。热可外达,清之最易。治温病要懂得火郁发之。故治疗不当,气机不宣,热郁于内,清之不去,滋之难透,补之益炽。必宣郁清热,郁开热清而愈。
一九八一年,天气晴朗,应寒反温,(一患者)几天前参加运动会后汗大出,未及时增减衣物,感风热之邪致病,当晚又吃年糕、高粱饴糖等难以消化之物。发病初起,发热,微恶风寒,恶心口干,后热势加重。注射安乃近、安痛定,高烧不退,呕逆频作,烦躁。体温39℃,心烦不安,呕吐频频,不进饮食,腹痛,大便二日未行,口干,舌红刺满布,苔黄厚腻,脉滑数有力,此为风热上受,食滞中阻,气机不畅,热郁于中上二焦,证属冬温挟滞。虽在气分,亦不可一派寒凉,宣郁清热化滞方法,主要宣郁化滞为主,宗栀子豉汤,(合)保和丸法。
淡豆豉10克  炒山栀6克  苏、藿梗各10克  半夏10克  陈皮10克  竹茹6克  水红花子10克  焦三仙各10克  槟榔10克  马尾连10克  保和丸15克(布包入煎)  二剂
二诊,一月九日,上方服一剂后,身热已退,排出恶臭大便甚多。连服两剂,体温正常。又验了白细胞,9×109/L。舌上薄苔而稍腻,食滞化而未尽,再用保和丸调理而愈。
这就是我治疗温病的主要点,甭管卫、气、营、血,都不是越凉越好,老是要懂得宣阳,一个凉,一个滋,都错了。那么西医的抗生素对不对呢?看情况,不行的话,就不跟它合作了,必须用宣阳的方法。
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