《伤寒论》的生命力在于临床疗效,从远古至今,崇尚仲景者,无不重视其临床价值。论中诸方既治常见病,亦治疑难病,故有“群方之冠”的美誉。
笔者于伤寒园地耕耘数十年,主张治伤寒之学,要在“用”字上下功夫。兹不揣浅陋,谈点临床体会,以就正贤达。
一、熟悉组方原则,剖析方剂内涵
仲景所创诸方,有严密的组方原则。所谓原则是根据病机、主证,确立组方用药的大法,通过遣药来体现其原则性。这种严密的组方原则,是一般方书所不能比拟的,只有对每一方进行深入剖析,充分领略其方剂的内涵,才能窥视它的原则所在。比如,桂枝汤的组方原则,首先是根据表虚、营卫不和的病机,恶风自汗的主症而确立调和营卫的原则。依此原则,而遣桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣五药组合成方。严格地说,桂枝与白芍均为血分药,故必须配合生姜与大枣以达卫分之表,其辛甘温养阳气,酸甘滋养阴血的内涵,全在五味药的有机组合。这就是尤在泾所说的“滋养中焦水谷之汗源”以发汗的意思。实践证明,姜枣是调和营卫的表药,是有汗能止,无汗能发的关键,不能小视其作用。曾治一教授,年逾六旬,时值盛夏,终日感觉背寒不舒,无汗或少汗,恶风畏寒,脉缓而虚,舌质淡苔薄白。处以桂枝汤合玉屏风散,服药后遍身??汗出,背感暖和,营卫舒畅,不恶寒,精神清爽,自述药效矣。其间因没有生姜,自谓少姜无碍,照煎一剂,服药后全身瘙痒,无汗抑郁身重难受,并未食过敏的食物。于是,第二天寻觅新鲜生姜人药,又服1剂,乃汗出微微,身轻暖和,病告痊愈。由此可以悟出,桂枝汤中的姜、枣是透表泄汗的要药,姜之有无疗效有别。同时,反证了桂、芍均为血分药,要知调和营卫必借姜、枣合力而奏效。笔者常以桂枝汤去姜、枣,加当归、秦艽、独活、桑枝等治肩周炎、上肢关节痛,变桂枝汤调和营卫,为通经络而治风湿关节疼痛。可见,对仲景每一方的组方原则,和对每方的内涵,必须了如指掌,才能因证择方,运用自如。
此外,还必须指出,伤寒方中的药量亦不可忽视,一般地说,主药量大,辅药次之,全方诸药协调以发挥效益。所以临床用药的多寡应根据病情的轻重,药物的主次来决定。曾用真武汤加参、芪,取温阳益气,治1例风湿性心脏病心房颤动的患者,用上方经治4年多,疗效均很稳定。但经3年使用之后,病者感到药力不够,难以控制心怵不安之状,加服“心宝”方能安静,初则每周1~2次,渐次增加每天服1次。细思之,“心宝’,温通心阳,故能增强真武之功。,然真武主药为附子,遂将附子10g增为15g,竟然预想之外取得显效,自加重附子用量之后,不再用“心宝”,且感心脏安静无恙。由此可知,药量大小,效殊别,临床务必慎之又慎。
二、掌握辨证准则,不受病名之限
《伤寒论》的精华在于辨证,辨证就是诊断、立法、用药依据,而不应受病名的限制。柯韵伯说,要在辨证(原意是“六经”)中求根本,不在病名上求枝叶,真可谓深得仲景的奥义。这种以辨证为准则,不受病名的束缚,正是“同病异治、异病同治”的原则性和灵活性的体现。笔者体会,以辨证为准则,用一方治多病,是一个普遍规律。比如,真武汤其基本立法是温阳利水,凡符合于此皆可通治。如风心心衰水肿、慢性肾炎水肿、梅尼埃(美尼尔)综合征、原发性高血压等如出现阳虚水泛之证,即可用真武汤治之。曾治一女性,年51岁,患原发性高血压多年,一般血压在20—22/12—14kPa(150~165/90~105mmHg),自觉头眩晕,全身冷,手足寒,畏寒蜷缩,小便清长。下肢浮肿,脉细而弱,舌淡苔白润。所有见症,与论中“头眩,身?动,振振欲擗地”的真武汤证,颇合病机,遂处以原方加红参、生黄芪。服3剂后,身暖手温,头脑清爽,小便多,浮肿消。继服10余剂,血压正常,精神振作,临床痊愈。可见辩证是关键,用温药治高血压,亦可谓常中之变,不可不知。
再则,举五苓散为例,进一步说明辨证是用药的准则,不能囿于病名。一般而言,五苓散治“少腹病、小便不利”的气化不利而导致小便短少。然而,临床用五苓散加远志治小儿遗尿,经多次验证均取效。一女孩,14岁,身体矮胖,少语寡言,发育正常,每晚遗尿数次,非父母叫醒,不然则尿床。脉舌正常。处方五苓散(用桂枝)加远志。服1剂后,当晚自觉起床小便,且尿量减少。半年后又复发,守上方加菖蒲,又取得满意效果。另1例,女性,年逾花甲,每晚尿五六次,白天尿量亦比常人多,身体偏胖,食纳正常,脉舌正常。除外糖尿病,遂拟五苓散(用肉桂)加桑螵蛸、益智仁,服7剂,尿量明显减少,夜间1~2次,继服六味地黄汤加五味子、肉桂以巩固疗效。
如上两例尿量偏多和自遗,皆用五苓散取效,且与《伤寒论》五苓散所主治的“少腹满,小便不利”的气化不利而少尿,遥相对峙。笔者认为,气化则水化,这是水液代谢的基本原理,五苓散的功用即为化气利水,在症状表现有遗尿和多尿、少尿,然其病机都是气化不利,因而用五苓散治之,化气即所以利水,多尿与少尿皆用五苓散,这就是抓住病机辨证,运用其所谓“双向调节”的缘故。但必须说明,前者小儿遗尿,用五苓散加远志,以桂枝配白术既温阳化水,又温通心阳,尤以桂枝配远志,更是温通心阳之妙举,所以小儿服药后能自觉从睡梦中醒来小便,应当是心阳振奋,不至于朦胧的道理。后者老年夜尿多,在五苓散中用肉桂,属温肾化气而利水,加桑螵蛸、益智仁温以固涩,使肾虚膀胱失约而多尿,亦收显效。这种运用,超越了五苓散的主治范围,实际就是灵活辨证、深入洞悉方义的结果。
三、抓住病机主症,前后衔接用药
伤寒用药大法,全在抓住病机与主症。主症与病机反映了疾病的本质,必须是一致的。比如,半夏泻心汤,如果以方测证,它的病机是脾胃同病,寒热夹杂,气机阻滞。所以,痞满证一定有腹胀满的主症,因而才用辛开苦降的半夏泻心汤。再如,小青龙汤,它的病机是寒饮宿肺,主症必然有咳嗽气粗、痰涎壅盛,故用小青龙汤温化寒饮。这种基本法则,统观伤寒用药,莫不如此。又如,桂枝汤的作用是调和营卫、有汗能止、无汗能发,病机是营卫不和,主症是恶风自汗(或盗汗)。临床上无论男女童叟,只要是“脏无他病”的自汗出者,用本方皆可治愈。曾治一男孩,6岁,每晚出汗,越出越多,不发热,不咳嗽,胸透肺无病变。脉舌正常,饮食如故。用桂枝汤原方加生龙牡、浮小麦,投药3剂,寐汗自止。停药1个月又复发寐汗,仍以前方服数剂而愈。上述例证,不难看出,用伤寒方抓主症,审病机是至关重要的。
临床上用伤寒方,还必须根据病情前后衔接,既要符合病机,又要切合方意,使之相互补益。
笔者曾治1例风心病者,女性,58岁,因其病深日久,症见胸闷气喘,心悸心慌,下肢浮肿,小便短少,脉沉细间歇而乱,用真武汤加参、芪、防己等,药后心慌悸动缓解,小便清长,浮肿消退。但由于病者身体每况愈下,抵抗力差,经常感冒,身体疼痛,低热,头痛,四肢清冷,咳嗽痰多,此时用真武汤治本,显然是不适宜的,用疏风透达过于表散,与体质病情相悖,故用柴胡桂枝各半汤原方,每服3~4剂,感冒症状基本控制,但感冒之后,往往余波未平,表现咳嗽痰多,胸闷不适,头眩心悸,胃脘痞胀,食纳差,则常以苓桂术甘汤合二陈汤加枳壳、神曲之类,服3~5剂症状消失。
该案经治4年,其治疗基本方:真武汤—柴胡桂枝各半汤—苓桂术甘汤合二陈汤—真武汤。基本病机是,阳虚水泛以真武汤治本;体虚招致外感用柴桂各半汤治标;感冒之后余波未平用苓桂术甘汤合二陈汤。如此三步治法,前后衔接,药合病机,方随证变,故可达到长期病情稳定,促进健康的目的。
四、以经方为主导,结合时方化裁
有人认为,用伤寒方不能加减,甚至连用量也不可移易。这种观点,不能苟同。因为《伤寒论》113方,其六经主方也不过就七八首,经过化裁,充分扩大了经方的运用,如桂枝汤方,在《伤寒论》本身就演变成20多个方,这是极好的例证,所以说,经方不能加减论者,显然与伤寒本旨不符。
笔者认为,从《伤寒论》方到后世诸方,前者是源,后者是流,其间的脉络是很清楚的。比如四逆散与柴胡疏肝散,小柴胡汤与逍遥散,炙甘草汤与加减复脉及伤寒三承气汤与温病诸承气汤等等,都是在经方的基础上不断发挥扩大运用的。综观论中之方与后世方结合化裁的方法,归纳有三。
(一) 原方加减
即以《伤寒论》方加减一两味药而成方,既保持原方的疗效,又增强其功用,如四逆散加香附、川芎即为柴胡疏肝散,加强四逆散的疏肝理脾、行气活血之功。笔者常以此方治疗肋间神经痛、小叶增生、淋巴结核,以及腹痛、腹胀、睾丸肿胀(鞘膜积液)等均能取得满意疗效。如曾治一男孩,5岁,睾丸肿胀半月余,经诊断为睾丸鞘膜积水,用抗炎药罔效。拟四逆散加橘核l0g,川楝6g,生牡蛎l0g,服5剂,其病如失。另1例淋巴结核,男性,32岁,颈项多个淋巴肿大,未发现肺部疾患,局部肿胀,无低热盗汗等症。用四逆散加郁金l0g,猫爪草、夏枯草各15g,服40余剂,淋巴结消失如常,随访3年病未复发。
再如以炙甘草汤为基础的加减复脉汤,由原来的温养阳气、滋养阴血加减而成,去原方中的参、桂、姜、枣,加入胶、地、麦、麻,变为滋养阴血、平肝熄风的首选方,这种化裁方法,温病家作了很大努力,可谓是发展运用伤寒方的典范。笔者以加减复脉汤加软坚散结药治甲状腺肿多例,疗效满意,或术后复发的病例,服之亦效。并以此治疗2例小儿癫痫,用加减复脉汤合黄连阿胶汤化裁,服药80余剂,疗效稳定,智力恢复正常。
(二) 两方合用
在临床上以伤寒原方与时方同用,发挥两方的互补,提高疗效。如以芍药甘草汤合四妙散,治疗湿热痹证屡收显效。究其原理,一则以芍药甘草汤柔肝缓急止痛,一则用四妙散清热燥湿。两方合用优于单用一方的功效。曾治一女性,35岁,因洗衣服后两下肢疼痛,踝、膝关节发热胀痛,不能步履,卧床不起,口苦,舌红苔黄,脉弦数。处方:赤芍、白芍、炙甘草各15g,苍术、黄柏各10g,生薏苡仁、牛膝各15g,木瓜、独活各10g。每日1剂。服上药3剂后,能起床行走,疼痛缓解,局部肿胀大减。守上方加稀莶草、汉防己各10g,继服5剂,临床痊愈。
此外,经方本身的合并运用,如柴胡桂枝各半汤、小柴胡汤合甘麦大枣汤、百合地黄汤合甘麦大枣汤、四逆散合小陷胸汤、防己黄芪茯苓汤合五苓散等,都是取两者之长,合二而一加强临床疗效。例如,柴胡桂枝各半汤可以长期服用,有益无损,是老年保健良方。曾治李姓,男,64岁,患者曾有气管炎,经常咳嗽痰多,胸闷,诸身骨节疼痛,腹部、背部常有局部发紫、流水,两下肢臁疮。接诊后服柴胡桂枝各半汤加忍冬藤、蒲公英内服煎剂,外用三黄散局敷,经治六七年,服上方近百剂,每月服1次5~7剂,上述诸症痊愈。几年来健康如常,未服任何药。在此应当提出,为什么柴桂各半汤,既能治病,又能强身?细推之,不难看出,本方具有调理气血、疏理肝胆、健运脾胃、调和表里等功效。如果说,服药后能达到气血畅,肝胆顺,脾胃健,表里和,又何偿不是保健良药?所以,笔者广泛用于临床,凡虚人感冒发热、老年身痛不休、经期感冒、产后发热等用之多获效。
(三) 两方兼并
以伤寒方为骨干,后世方为辅助,取两者之长,使之药物组合、功用、主治都优于原方,达到优化组合的目的。比如《伤寒论》中的桂枝甘草汤主治发汗过多,心动悸;《博爱心鉴》的保元汤由参、芪、肉桂、甘草组成,主治虚损劳伤,元气不足。以两方重新组合,定名为通阳益气汤;生黄芪、西党参、炙甘草、嫩桂枝四药成方。主治冠心病、风心病的心动悸、胸闷气短。实践证明,重新组合的通阳益气汤优于上述两方。曾治一男性,70岁,确诊为冠心病,并有心房颤动。自觉胸闷气短,心悸不安,心前区及胃脘部痞,脉间歇不齐。以上方加全瓜蒌、郁金、丹参、川芎、生龙牡等。重用生黄氏30~60g,前后经4年,一直保持正常生活起居,疗效巩固。
如上述几种化裁经方,结合时方的运用,都是着意治伤寒方与后世方为一炉,弘扬伤寒学术,发展经方运用,从实践运用的疗效来看,达到了源于伤寒而又高于伤寒的目的。
总之,伤寒方的临床运用,贵在求实辨证,权衡病机,斟酌用药。在扩大经方的应用,与后世方有机结合,特别应注意“师古不泥”。若能通过临床再进行实验研究,使之在辨证规范,用药量化标准,不断积累资料,一定能使伤寒学术有一个飞跃。
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