来源：谷苟心电平台
临床上让人困惑的是，束 支阻滞 （bundle branch block, BBB）可以掩盖急性心肌梗死 （acute myocardial infarction, AMI）的心电图改变，容易漏诊 和误诊；而另一方面，与不合 并束支阻滞的急性心肌梗死 相比，AMI 合并 BBB 者，不论 左或右束支阻滞，其院内死亡 率均明显增高，且合并持续性BBB 患者的死亡率高于合并间歇性 BBB 者。尤其是AMI 发病后新出现的 BBB，不仅死亡率增高，且易并发 心衰、心源性休克与室性心律失常。因此，早期识别本 类患者具有重要临床意义。
此前美国心脏病学会和美国心 脏学会 （ACC/AHA）相关指南规定，临床上有急性心肌缺血症 状的患者，如心电图出现新的或推断为新发生的 LBBB 者，应实施再灌注性治疗（经皮冠状动脉介入治疗或溶 栓）。但后续多项研究表明，上述病例中仅约 1/3 伴心肌 损伤标志物水平升高而最终确诊为合并 AMI，但由于 目前对 AMI 采取急诊再灌注治疗是依据临床及心电图 表现而不是根据心肌损伤标志物水平（AMI 发病后 4h 内，血肌钙蛋白水平很少出现有意义的升高），因此， 相当一部分病人进行冠脉造影后并未发现梗死相关动 脉（Infarction related artery, IRA），亦即按指南操作可能 会使相当一部分患者接受不必要的导管检查。基于此， 2010 年美国 AHA 指南和 2013 年 AHA 指南已经不再 把新发生的 LBBB 作为急诊再灌注治疗和 AMI 诊断的 依据。临床对有 LBBB 心电图表现的患者，判断其是否 合并冠状动脉急性闭塞仍主要依赖对心电图的细致观 察和分析。因而 Sgarboss 标准再次引起了人们的关注。
一. Sgarbossa 标准
Sgarboss 标 准 的 提 出 可 以 追 溯到 1996 年 的 GUSTO 研究，作为主要作者之一的 Elena Sgarboss 医 生提出了 LBBB 合并 AMI 的三条心电图标准（图 1）。
1. 任何导联出现与 QRS 波主波方向一致的 ST 段 抬高≥1 mm（5 分）。
2. V1~V3导联中任 1 导联 ST 段压低≥1mm（3 分）
3. 与 QRS 波主波方向相反的 ST 段抬高 ≥ 5 mm， （2 分）
因为 LBBB 自身出现的继发性 ST 段抬高或压低 一般与 QRS 波的主波方向相反，即主波向下的导联出现 ST 段上抬，而主波向上的导联出现 ST 段压低（图 2）。因此，Sgarboss 标准的前两项一旦出现与 QRS 波主 波方向一致的 ST 段抬高或压低 ≥ 1 mm，诊断 AMI 的 价值就很大。嗣后的多项研究也表明，Sgarboss 标准对 于诊断 LBBB 合并的急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死具 有较高的敏感性和特异性，而偏偏对于最多见、也最严 重的前壁（包括间隔）心肌梗死的诊断敏感性很低，因 为 V1～V3 导联的 QRS 波主波多向下，如果出现 ST 段 抬高需要达到 5mm 以上才符合 Sgarboss 第 3 条标准， 很多心梗患者达不到。
临床上争议最多的是第 3 条标准，但却让人怀疑 Sgarboss 标准的敏感性，大大影响了前两项标准的使 用。而前两项（总分≥3 分）诊断 LBBB 合并 AMI 的特 异性可高达 90%，阳性预测值达 88%。
另一方面，Sgarboss 标准发表于 1996 年，当时诊 断 LBBB 合并 AMI 的根据是 CK-MB 升高，没有冠脉 造影的结果，且 STEMI 与 NSTEMI 混杂在一起，因此， 依据 Sgarbossa 心电图标准判断 LBBB 合并急性冠状 血管闭塞的敏感性更是受限（敏感性不足 30%）。
二. 改良的 Sgarbossa 标准
Smith SW 等对 AMI 伴 LBBB 及对照组的心电图 进行分析，基于血管造影的研究资料（13 例前降支闭塞 患者，对照组 225 例），对 Sgarbossa 标准的第 3 条提出 了改良标准，建议 LBBB 合并前降支闭塞的诊断标准 为：V1～V4 导联中任一导联 ST 段抬高幅度与 S 波振幅 的比值≥ 0.25，即 ST 段抬高的幅度要达到同导联 S 波 振幅的四分之一以上。应用这一改良标准诊断 LBBB 合并 AMI 的特异性为 97%，敏感性 92%，为 Sgarbossa 标准做了很好的补充，对于 LBBB 合并前壁、前间壁 AMI 有了较好的心电图诊断标准，为今早血管再灌注 提供了依据。
嗣后，Smith 等又对这一标准进行了进一步修正， 提出 ST 段抬高的振幅与 S 波的振幅比值 ≥ 0.25，ST 段压低的振幅与 R 波的振幅比值 ≥ 0.30（图 3）。同 时，特别强调了心电图的动态演变在 AMI 诊断中的 重要性。
三. Sgarbossa 提出 AMI 不典型心电图改变的原因
Sgabossa 提出 AMI 患者 15%～18%在发病后首次 描记心电图时可无明显改变，25%的患者心电图改变不 典型，原因在于以下几方面。
1. 梗死面积的影响：如心肌梗死的面积不足左室 心肌的 3%，心电图可无明显改变或不典型；
2. 梗死部位的影响：左回旋支闭塞的患者约半数 常规 12 导联心电图改变不典型，单纯正后壁心梗、右 室心梗在常规 12 导联的心电图改变也可很不典型；
3. 描记时间的影响：在 AMI 发病的 12～24h 前后， 抬高的 ST 段可降至基线，而有些患者病理性 Ｑ 波未 出现，体表心电图有可能表现为一过性伪正常化；
4. 描记导联的影响：如只描记常规 12 导联心电 图，有可能漏诊后壁和右室心梗。
为提高体表心电图对 AMI 的诊断能力，提高诊断 的敏感性和特异性，应特别注意以下问题。
1. 必要时增加描记的导联：对症状典型、危险因素 多、而心电图表现不典型的患者，除描记常规 12 导联 外，应描记右胸导联和后壁导联，可使 ST 段抬高的检 出率增加 12%。
2. 观察心电图的动态演变：力争调出患者之前的 心电图进行对比，并定时复查，观察心电图各波段的细 微变化，对诊断有重要价值。
3. 掌握 AMI 不典型心电图的表现：如 QRS 波时 限、振幅及碎裂波等细微变化，胚胎型 r 波，R 波递增不 良，R/S 比值的变化，各种等位性 Q 波等，并结合症状变 化及血清心肌损伤标志物等进行综合分析。
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