来源：大中华多学科专家会诊平台
中国NOSES联盟主席王锡山教授说：NOSES手术目前蓬勃发展，遍地开花，但是必须注意，越是发展迅速的时候就越容易乱。
我最近看了一些新开展NOSES手术单位的手术演示或会议交流的手术视频，确实感到一种担忧，有些操作确实不太符合无瘤原则，想当场指出来又担心损伤人家自尊心甚至误解我，但我觉得这些问题早晚都要说，针对事不对人，因为个人觉得如果无瘤原则一旦突破，那就是王锡山教授所说的“把一个锦上添花的手术做成了灾难性手术”，李国新教授也曾强调：和病人的生命相比，微创与否微不足道，所以，无瘤原则怎么强调都不过分。下面我说一下本人近期看到的具体让我但有的问题。
一，单独用硬套管取大标本
个人觉得，凡是硬套管必须用来取直径小于套管内径的标本，如上图，否则套管和裸露的肿瘤之间必有摩擦造成肿瘤细胞脱落。
如果用硬套管取超过其内径的肿瘤标本需要联合保护套，在标本被完全保护下取出，如下图
二，切口保护套用于经肛门取标本
我不是说切口保护套不能用于NOSES手术，是说不适合取大肿瘤标本，事实上切口保护套和套袖形长保护套不同，切口保护套是把肛门撑开，作用和硬套管完全相似，取标本过程中并不能把标本保护在套内，是属于取裸标本，这就同样要求和硬套管一样，标本不可超过敞开的肛门内径，我看到有的操作过程严重挤压标本导致很多液体流进腹腔，这里有没有癌细胞？恐怕很可能是有的。所以切口保护套单纯用来经肛门取标本要注意不能取太大的
三，吻合器钉座送入腹腔不合理
吻合器钉座送入腹腔应该在保护下送入无论是硬质套管（如上图）还是塑料保护套都可以，但有的人直接经肠腔和粘膜接触条件下就送入了，这就既不符合无瘤也不符合无菌。
更有甚至，用保护套取完标本后，再经过这个保护套送入吻合器钉座，这就颠覆了无瘤原则，因为标本取出时挤压几乎必有癌细胞留在保护套内，此时再用这个保护套向腹腔内送入钉座，那还不如不保护直接经直肠送入钉座了，保护套取完标本就不能再用了，钉座必须要在取标本前经保护套送入腹腔。
四
另外保护套直接经肛门送入也不太严谨，经戳卡送入经肛门拖出更合理。
有的低位直肠癌，肿瘤已经突破浆膜，那么基本不太适合翻出操作，翻出来后再经过翻转的肠腔送入钉座就更加不合理，因为那和取完标本再经保护套送钉座一样，必然钉座被癌细胞污染，造成腹腔内种植的危险。
五
用保护套取标本却不能腹腔内保护标本，挤压标本流出液体进入腹腔
有的时候看到有人取标本过程中保护套在腹腔内很短，也就是保护套仅仅起到保护直肠肛门作用，没保护标本，也就是用塑料保护套当做硬质套管来用，这就必然挤压标本造成细胞脱落进入腹腔。
而应该是把标本完全保护下经肛门取出才安全
那么取标本过程中一般来说单纯结扎保护套绑带是扎不严实的，标本受到挤压依然可以有少量液体流出，如下图
根据我们的经验，最安全的不是结扎问题，是让保护套在腹腔内足够长，超过标本很多，这样即使挤压液体流出液可以容纳在保护套内不流出，黄平教授发明的锁扣也很好用
六
腹腔内裁剪标本问题，个人觉得尽量不用，即使保护的很好，也避免争议。
以上问题是本人在一些新开展单位手术演示中看到的，当然有些问题在我们开展初期也遇到过，以前开展NOSES的单位少，所以这些问题显得不明显，随着开展的单位越来越多就突出了，本人发现一些问题后也曾建议王锡山主席和其他委员是否把专家共识定的更加细致一些，但大家一致认为作为专家共识不宜定的太细，以免影响各地开展工作和限制突破和创新，但作为技术要点技术事项，大家可以广泛交流，所以，我也觉得合理，本人也就觉得有必要把看到的一些问题提出，引起注意，大家都彼此提醒就能趋利避害，让这项技术健康发展
作为NOSES手术的优点越来越被众多人所公认，但作为其操作中要规避的风险说得不多，以至于近期让我看到一些让人担忧的事情，本人过去由于为了推广NOSES很少少问题，但随着参与进来的人数猛增，个人觉得值得注意的问题不能不说了，下个月中旬我将在某行业学会年会上专门谈NOSES术中的问题和意外，欢迎到时候同道们广泛讨论。
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