导读
脑白质营养不良通常见于儿童，但在最近的几十年中，文献报道了不少成人脑白质营养不良的病例，可与儿童脑白质营养不良特点不同。成人脑白质营养不良多为进展性病程。患者可出现运动障碍，视力异常，听力下降，共济失调，记忆力减退，行为改变和注意力缺陷等。因其临床表现可为非特异性，故MRI有助于诊断。本文提出了一种分步诊断成人脑白质营养不良的策略。第一步，识别出对称性白质受累，这在脑白质营养不良患者中更为常见。第二步，明确对称性白质受累符合所提出的哪种模式。但有些患者可能会出现一种以上的白质受累模式。因此，第三步，评估五个不同的特征，包括病灶强化，信号强度类似于脑脊液的病变，MRI磁敏感（SWI）序列异常信号，MR波谱成像上异常代谢峰，及是否合并脊髓受累，以进一步缩小鉴别诊断的范围。
学习要点
★ 在成人脑白质营养不良患者中，MRI上对称性脑白质受累是一重要表现，因其常见于遗传性疾病
★ T2WI和液体衰减反转恢复序列（FLAIR）是确定有无白质受累的最佳序列
★ 有时，同一位患者在疾病过程中表现出一种以上受累模式，即特定的脑白质营养不良可能出现多种受累模式。在这种情况下，寻找其他特征（第3步）将有助于缩小鉴别诊断范围，并进行针对性的遗传学确认检测
★ 脑室周围型可能是所有受累模式中最多见的，很多疾病，除脑白质营养不良外，可表现为脑室周围受累
★ MR波谱成像可为评估某些可治性疾病（例如，脑腱黄瘤病）治疗反应的潜在非侵入性生物标志物
脑白质营养不良是脑白质病鉴别诊断中重要的组成部分，一般为遗传性疾病，婴幼儿或儿童期发病多见，成人起病型相对少见，临床多表现为脑白质受累后出现的脑病、认知功能减退、精神发育迟滞、发育倒退、喂养困难、局灶性神经系统症状和体征以及周围神经或全身多系统受累，影像学多表现为对称性脑白质病变。
第一步：识别对称性脑白质受累
对称性脑白质受累是脑白质营养不良患者的典型MRI表现，其在T2WI/FLAIR呈高信号，T1WI低信号。因病因和病程不同，MRI异常信号可有变化。
需要注意的是一些遗传性脑血管病，例如常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL），其常表现为多灶性和非对称性脑白质受累，而非对称性，尤其是在疾病早期。 但其常有别的特征性MRI异常，有助于做出正确的诊断。
图1：对称性（a）和非对称性（b）白质受累；a：1例23岁伴脑干和脊髓受累的脑白质病女性患者；b：46岁CADASIL女性患者
第二步：寻找白质受累模式
将白质受累模式划分为6大类，有助于缩小诊断范围。但有时，同一位患者在疾病过程中表现出一种以上受累模式，即特定的脑白质营养不良可能出现多种受累模式。在这种情况下，寻找其他特征（第3步）将有助于缩小鉴别诊断范围，并进行针对性的遗传学确认检测。
图2：白质受累模式和鉴别诊断举例；FXTAS=fragile X-associated tremor or ataxia syndrome（脆性X相关震颤/共济失调综合征）
X-连锁肾上腺脑白质营养不良（X-linked adrenoleukodystrophy，X-ALD）
X-ALD是最常见的成人脑白质营养不良之一，其为X连锁隐性遗传的过氧化物酶体病，ABCD1基因突变导致过氧化物酶体上的跨膜转运蛋白失能，不能转运极长链脂肪酸进行B氧化，进而导致其蓄积产生神经和肾上腺毒性。
成人患者有不同形式的X-ALD。最常见的是“纯”肾上腺脊髓神经病，表现为缓慢进行性痉挛性轻瘫，感觉障碍和膀胱功能障碍。这类患者通常可见脊髓萎缩，主要在胸段，但脑部未见异常。脑型X-ALD在成年人中较为少见，可表现为精神症状，随后出现痴呆，共济失调，癫痫发作甚至死亡。这类患者脑MRI特点与儿童患者类似，脊髓未见异常。余患者表现为中间型，同时累及脊髓和脑部。
大约80%的脑型X-ALD患者MRI可见异常信号，病灶位于顶枕叶白质，胼胝体压部，视觉和听觉通路，偶可见皮质脊髓束受累。但对于某个特定患者而言，不一定同时有上述部位的病灶。少数患者MRI可见孤立的皮质脊髓束或小脑白质受累，提示疾病进展更为缓慢。T1增强可见受累白质边缘强化，可预测临床活动和疾病进展。
图3：a-c：36岁X-ALD男性患者，T2WI可见顶枕叶对称性脑白质高信号伴皮质脊髓束受累，增强可见局灶性强化；d：30岁X-ALD男性患者，FLAIR可见胼胝体受累；e：29岁肾上腺脊髓神经病患者，T2WI可见胸髓萎缩
Krabbe病（Krabbe disease）
也称为球形细胞脑白质营养不良（globoid cell Leukodystrophy）或半乳糖脑苷脂贮积症，为常染色体隐性遗传病，由溶酶体内半乳糖脑苷酯酶缺乏引起。成人型相对少见，临床多表现为痉挛性截瘫或四肢瘫以及周围神经病（多为非对称性，可累及球部），也可出现认知功能减退、癫痫发作、皮质盲等。
MRI可见双侧白质受累，也可完全正常，即使患者有神经系统症状。病灶主要位于顶枕叶白质，胼胝体压部受累也较常见。沿皮质脊髓束，内囊后肢和脑干的锥体束可见T2高信号改变。
图4：48岁男性Krabbe病患者；a：FLAIR可见双侧顶枕叶白质高信号，延伸累及胼胝体压部；b：T2WI可见后部白质受累，延伸累及双侧皮质脊髓束
X-ALD
额叶白质受累可见于15%的儿童X-ALD患者，成人患者也可出现。如同时有顶枕叶和额叶白质受累，患者通常为快速进展病程。
图5：54岁X-ALD男性患者，可见突出的额叶白质受累（a）伴边缘强化（b）
异染性脑白质营养不良（metachromatic leukodystrophy）
最常见的溶酶体病，为常染色体隐性遗传，由于芳基硫酸酯酶A或神经鞘脂激活蛋白B，即脑硫脂激活蛋白的缺陷，使溶酶体内脑硫脂水解受阻，沉积在中枢神经系统的白质、周围神经及其他内脏组织，引起脑白质、周围神经及其他内脏组织等病变。
成人患者约占20%，一般病情较轻，首发症状常为精神行为异常，后出现记忆力和智力缓慢下降。晚期可出现运动症状，包括痉挛性截瘫，小脑共济失调和周围神经病。硫脂在胆囊壁积聚引起的胆囊炎是重要的非神经系统并发症。
MRI可见额叶或脑室周围白质融合对称T2WI高信号。皮质下U形纤维不受累。额叶受累为主常见于成人起病异染性脑白质营养不良患者。晚期可见脑萎缩。
图6：51岁异染性脑白质营养不良男性患者；a：T2WI可见明显的额叶白质受累；b-c：FLAIR可见额叶白质高信号伴萎缩，同时可见双侧后部脑室周围受累；d：增强T1可见脑萎缩（额叶为主）伴胼胝体受累（箭），未见病灶强化
脑白质病伴轴索球样变和色素胶质细胞（leukoencephalopathy with axonal spheroids and pigmented glia ）
也可表现为额叶受累模式，其将在第三步中讨论。
脑室周围型可能是所有受累模式中最常见的，很多疾病，除脑白质营养不良外，都可表现为脑室周围受累。
异染性脑白质营养不良
MRI可见脑室周围白质病灶而无明显的脑叶受累。
Krabbe病
少见，但Krabbe病可表现为弥漫性脑室周围白质受累。
伴脑干和脊髓受累的脑白质病（leukoencephalopathy with brainstem and spinal cord involvement）
可表现为脑室周围白质病灶，但因脑干受累更有特征性，将在下一部分中讨论。
Sjögren-Larsson综合征（Sjögren-Larsson syndrome）
本病是一种罕见的常染色体隐性遗传病，临床以先天性鱼鳞病、智力低下、痉挛性截瘫或四肢瘫为典型表现，研究证实本病是因一种脂肪醛脱氢酶缺乏而导致的脂类代谢先天异常，由ALDH3A2基因突变所致。
MRI可见弥漫性白质高信号，主要位于额叶的脑室周围白质以及半卵圆中心和胼胝体。
MR波谱成像可见病灶部位出现高耸脂质峰（特别是位于1.3ppm），其与Sjögren-Larsson综合征中的脂质底物积聚有关。N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰通常相对保留，并可见肌酸（Cr），胆碱（Cho）和肌醇（mI）水平升高。
图7：27岁晚期Sjögren-Larsson综合征男性患者；a：FLAIR可见脑室周围白质高信号；b：MR波谱成像可见额叶白质病灶1.3ppm异常脂质峰（箭）
L-2-羟基戊二酸尿症（L-2-hydroxyglutaric aciduria）
2-羟基戊二酸尿症（2-hydroxyglutaric aciduria，2-HGA）是一组罕见的有机酸代谢病，以血、尿及脑脊液中2-羟基戊二酸水平升高为主要特点，根据旋光性不同可分为D-2-羟基戊二酸尿症（D-2-HGA）、L-2-羟基戊二酸尿症（L-2-HGA）及合并型 2-羟基戊二酸尿症（D，L-2-HGA）3 种类型，分别由不同的致病基因导致。L-2-HGA是一种常染色体隐性遗传性有机酸代谢病，主要累及神经系统，大多在儿童期隐匿起病，呈慢性进行性加重过程，致病基因为L2HGDH。患者可表现为不同程度的智力、运动发育落后和倒退，癫痫，小脑共济失调，头大，听力丧失及震颤、肌张力障碍等锥体外系受累。
L-2-HGA在MRI上主要累及皮质下白质，最初为局灶异常，逐渐进展融合。脑室周围白质不受累。T2WI/FLAIR高信号也可见于苍白球，尾状核和壳核，和小脑齿状核，呈对称分布。
图8：29岁L-2-HGA女性患者；a：FLAIR可见弥漫皮质下白质受累；b：T2WI可见弥漫皮质下白质和双侧齿状核高信号
亚历山大病（Alexander disease）
一种由于星型胶质细胞功能异常导致的罕见神经系统进行性变性病，多为常染色体显性遗传，由胶质细胞原纤维酸性蛋白基因突变引起。病理检查，镜下可见大量Rosenthal纤维、脱髓鞘改变及胶质细胞增生。成人型临床表现为进行性步态不稳、小脑性共济失调、腭肌阵挛、球麻痹以及下肢痉挛性截瘫，智力和认知功能多正常。
成人亚历山大病的患者MRI表现与该病早发型患者有显着差异。可见脑白质异常信号，伴延髓、上段颈髓萎缩呈“蝌蚪状”，后者为成人亚历山大病特征性改变，还可有小脑中脚信号异常，且受累区域可出现片状强化。
图9：a-b：36岁亚历山大病女性患者；T2WI可见延髓萎缩伴部分区域高信号；T1增强可见延髓-颈髓交界处萎缩；20岁亚历山大病男性患者；T2WI可见双侧小脑中脚受累；增强T1可见中脑被盖局灶性强化；FLAIR可见中脑被盖高信号病灶
伴脑干和脊髓受累的脑白质病
也称为，伴脊髓和脑干受累以及（脑白质）乳酸升高的脑白质病（leukoencephalopathy with brain stem and spinal cordinvolvement and lactate elevation，LBSL），为罕见的常染色体隐性遗传病，致病基因为DARS2，其编码线粒体天冬氨酸t-RNA合成酶。成人患者可出现进行性小脑共济失调及肢体痉挛，伴脊髓后索功能障碍（位置觉与振动觉下降），也可有认知功能下降和感觉神经病。
脑干水平典型的MRI表现包括T2WI/FLAIR上胼胝体压部、内囊后肢、脑干内侧丘系、小脑上脚、小脑下脚、三叉神经、中脑三叉神经束、延髓脊髓小脑前束以及深部小脑白质信号异常。也可选择性累及全段锥体束，包括脊髓（特别是后索）和双侧皮质脊髓束。MR波谱成像可见异常脑白质区乳酸峰。
图10：19岁伴脑干和脊髓受累的脑白质病女性患者；a：FLAIR可见对称性白质高信号；b：T2WI可见选择性脑干（箭头）和小脑（弯箭）高信号，包括双侧中脑三叉神经束（直箭）；c：T2WI可见颈髓高信号；d：MR波谱成像提示乳酸峰（Lac）升高
成人起病的常染色体显性遗传性脑白质营养不良（adult-onset autosomal dominant leukodystrophy）
也可有脑干受累，将在第三步中讨论。
脑腱黄瘤病（cerebrotendinous xanthomatosis，CTX）
一种可治的，先天性脂酸代谢障碍引起的脂质异常贮积病，为常染色体隐性遗传。致病基因为CYP27A1，其突变所致固醇-27羟化酶缺乏，胆固醇合成胆汁酸受阻，引起不同组织胆固醇代谢障碍。成人脑腱黄瘤病主要表现为青年期白内障和跟腱黄色瘤，非神经系统合并症（如早期动脉粥样硬化、骨质疏松、腹泻等）和神经系统症状（如神经精神发育迟滞或痴呆、小脑症状、锥体束性瘫痪、延髓麻痹、外周神经病和肌病、癫痫和精神异常），锥体外系体征比较少见。
CTX的MRI可见双侧小脑齿状核、小脑白质、小脑脚、锥体束、深部脑室周围白质、胼胝体和基底节区可见T2WI高信号。病程晚期齿状核可出现T2WI低信号（可能提示含铁血黄素沉积）。可有不同程度脑萎缩和皮质病变。MR波谱成像可见乳酸峰和脂质峰升高，NAA峰下降，主要位于小脑。
图11：46岁CTX男性患者；a：FLAIR可见对称性白质高信号；b：T2WI可见双侧深部小脑白质高信号；c：MR波谱成像提示Lac和Lip峰升高，NAA峰下降
亚历山大病
有时可见小脑深部白质受累和小脑中脚信号异常。
伴脑干和脊髓受累的脑白质病
有时可见小脑白质受累。
成人起病的常染色体显性遗传性脑白质营养不良
也可有小脑受累，将在第三步中讨论。
L-2-HGA
可累及双侧小脑齿状核。
脆性X相关震颤/共济失调综合征（fragile X-associated tremor and / or ataxia syndrome，FXTAS）
FXTAS是一种单基因X连锁显性遗传病，由FMR1基因前突变所致，临床表现为意向性震颤、小脑性共济失调、认知功能受损、周围神经病等。
MRI可见双侧弥漫对称性小脑中脚T2WI高信号，为本病特征性影像学表现，但不一定总是出现。其他如小脑深部白质病变、脑室周围白质病变、轻至中度脑萎缩（小脑、脑干、额顶叶）等。
图12：70岁FXTAS男性患者；FLAIR可见双侧对称性小脑中脚高信号
第三步：掌握特征性表现
我们罗列了5类特征性表现，临床医师应掌握，有助于缩小鉴别诊断范围。
图13：有助于脑白质营养不良鉴别诊断的特征性表现
所有MRI序列上病变均显示出与脑脊液相似的信号强度，尽管病因和病理生理机制可能不同。FLAIR序列对于正确识别这些病变至关重要，除其他疾病实体外，囊性变，空洞或腔隙，也有与脑脊液相似的信号。
白质消融性白质脑病（vanishing white matter disease，VWM）
一种新生儿至成年期均可起病的常染色体隐性遗传性脑白质病，以婴幼儿及儿童期起病多见。VWM是第一个已知的由于真核细胞蛋白质翻译启动异常所导致的人类遗传病，致病基因EIF2B1-5分别编码真核细胞翻译启动因子2B（eIF2B）的5个亚单位eIF2B α‑ε，是真核细胞中蛋白质翻译启动过程的重要因子。典型的临床表现为进行性运动倒退，部分患儿遇到应激如发热性感染或头部外伤后会出现发作性加重的现象。成人患者的症状可为偏头痛，肢体痉挛，精神异常，小脑功能障碍，癫痫发作和痴呆，也可有假性球麻痹和进行性痉挛性轻瘫。
T2WI可见正常的白质信号或弥漫性白质高信号和侧脑室扩大。随着病程进展，大脑白质进行性液化，并出现囊性变，最后与脑脊液等信号（T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR低信号）。
小脑白质相对不受累。可见中脑和脑桥的信号异常。疾病终末期，大脑半球白质可能会完全消失，仅留下脑室壁和皮质，两者之间几乎没有白质，而是被液化囊性变所取代。
图14：65岁VWM女性患者；a：T2WI可见双侧半卵圆区弥漫白质高信号；b：FLAIR可见异常低信号区，提示白质液化囊性变
CADASIL
是最常见的遗传性脑小血管病，也是遗传性血管性脑白质病的主要原因，其致病基因为Notch3。成人患者多在30岁时出现偏头痛，40余岁时出现脑缺血性事件。随着小血管病变进展，患者可出现癫痫发作，认知功能障碍，精神症状等。MRI改变通常在症状发作之前10-15年出现。
MRI最初可见脑室周围白质和半卵圆中心圆形或卵圆形病灶，通常为多灶性，随着病程进展，病灶逐渐演变为弥漫对称性，多累及外囊和颞极。
患者可出现继发于小血管梗死的腔隙，其在所有序列上信号强度类似于脑脊液。此外，还可见皮质下血管周围间隙扩大，常位于颞极，其信号改变也类似于脑脊液。
弥散加权成像上有时可见小的弥散受限病灶，提示近期局灶性梗死。SWI上可见微出血，为血管病变的特征性表现。对于每一位脑白质营养不良患者而言，建议均应行T2*或SWI检查。
图15：a：40岁CADASIL男性患者；FLAIR可见腔隙（箭）和主要位于脑室周围白质的高信号病变；b-c：47岁CADASI女性患者；T2WI可见颞极受累（箭）和小的皮质下囊性变（箭头），可能提示扩大的血管周围间隙，亦可见脑干脑干高信号病变；SWI可见双侧丘脑局灶性低信号，提示微出血（箭）
脑白质病伴轴索球样变和色素胶质细胞
除了存在与脑脊液信号强度相似的囊性变外，还可发现钙化。基于此，将在下文中讨论（磁敏感信号异常）。
伴钙化和囊变的脑白质病（leukoencephalopathy with calcifcations and cysts）
正如病名所示，本病患者囊变信号强度在所有序列上类似于脑脊液，并伴有钙化表现，同样在下文中讨论。
部分脑白质营养不良患者，T2*或SWI上可见低信号病灶，提示钙化或微出血，可行头颅CT或行相位图处理对两者进行区分。
脑白质病伴轴索球样变和色素胶质细胞
一种根据病理学表现定义的罕见常染色体显性遗传脑白质病，致病基因为CSF1R，与其他脑白质营养不良不同，本病仅见于成人，发病年龄多为20-50岁。临床表现为行为改变，痴呆，运动障碍（帕金森症状，截瘫或四肢瘫，共济失调）和癫痫等。
MRI特点包括疾病早期额叶白质受累，常伴弥散受限；疾病后期，白质病灶逐渐融合，表现为弥漫性且更加对称，仍可有局灶性病灶持续弥散受限。可见小的囊性变，胼胝体体变薄和钙化。钙化常为小的，对称的，且主要位于邻近侧脑室前角和顶叶皮质下白质，基底节不受累。薄层CT对钙化的发现可能有帮助。
图16：43岁晚期脑白质病伴轴索球样变和色素胶质细胞女性患者；a：FLARI可见对称性白质受累伴弥漫高信号和囊变（箭）；b：DWI可见病灶弥散受限；c：CT平扫可见双侧深部白质和脑室周围钙化灶
伴钙化和囊变的脑白质病
也称为Labrune综合征，近期有学者发现SNORD118基因变异可能是其致病原因，提出这是一种呈常染色体隐性遗传方式的核糖体病。也有学者认为，本病是一种微血管病，SWI可见脑内有多发微出血和钙化。
本病MRI特点为颅内钙化、囊变及脑白质病变三联征。脑白质异常主要见于脑室周围及深部白质，皮质下白质亦可受累，多为不对称性，甚至可仅限于单侧脑区。钙化病灶较大，可见于脑内任何部位，但发好于基底节区。囊变亦可见于脑内任何部位，以幕上居多，大小不等，可随病程延长而缓慢或迅速增大增多，少数亦可缩小。有时可见强化病灶。
图17：25岁伴钙化和囊变的脑白质病男性患者；a：FLAIR可见相对对称的白质高信号；b：增强T1可见右侧额叶囊变（箭头）和两处局灶性强化（箭）；c：T2*可见右侧额叶和左侧丘脑钙化灶（箭头）；d：T2WI可清晰显示右侧额叶囊变（箭）
CADASIL
微出血是血管病变很好的标志物，可作为临床诊断遗传性脑血管病（例如CADASIL）的线索。
Nasu-Hakola病（Nasu-Hakola disease）
又称为多囊性脂膜样骨发育不良并硬化性白质脑病（polycystic lipomembranous osteodysplasia with sclerosing leukoencephalopathy，PLOSL），是一种以进展性早老性痴呆和全身多发性骨囊肿为特点的罕见常染色体隐性遗传病。多由TREM2基因突变所致。成人Nasu-Hakola病首发症状多为骨骼异常（骨痛和骨折），神经系统症状多在30岁后出现，表现为精神异常和记忆下降（早老性认知功能障碍），也可出现痉挛性截瘫，后逐渐进展为严重痴呆甚至死亡。
骨骼成像可见多发囊样病灶，导致手腕和脚踝骨折。MRI可见非特异性白质信号改变，皮质和胼胝体萎缩，CT可见基底节区钙化。
图18：34岁Nasu-Hakola病女性患者；a：FLAIR可见弥漫萎缩伴轻微对称脑室周围白质高信号；b：CT可见基底节钙化（箭）；c：手X片可见至少一处腕骨囊肿（箭头）
病灶强化是一个特征性表现，可见于一些成人脑白质营养不良，例如X-ALD（图3），亚历山大病（图9）和伴钙化和囊变的脑白脑病（图17）。
一些脑白质营养不良可见MR波谱成像异常代谢峰。尽管异常代谢峰大多数情况下相对不特异，但有时还是可以为临床诊断提供线索（图7，图10，图11，前文已详述）。
成人起病的常染色体显性遗传性脑白质营养不良
一种非常罕见的、缓慢进展的、以中枢神经系统对称性广泛髓鞘缺失为特征的脑白质营养不良，致病基因为LMNB1。通常于成年期（30-50岁）起病，首发症状多为自主神经功能异常（尿便功能障碍，直立性低血压），后出现锥体束征和小脑症状。
信号异常最明显的部位为额顶叶和小脑白质，小脑脚，皮质脊髓束和胼胝体。运动皮质下最上端皮质脊髓束的信号改变可能为本病最早的影像学表现，可见于无症状家庭成员。还可有脑干和脊髓萎缩。MRI病变模式结合典型的临床症状和遗传特点，高度提示本病的诊断。
图19：59岁成人起病的常染色体显性遗传性脑白质营养不良男性患者；a-b：FLAIR可见对称性脑白质病变和选择性脑干和小脑中脚受累；c：T2WI可见脊髓萎缩
亚历山大病
本病可见上段颈髓受累，多数为延髓病灶延伸而来。
伴脑干和脊髓受累的脑白质病
正如病名所提示，本病可见脊髓异常信号，有助于诊断。
总结
成人脑白质营养不良的诊断很复杂且具有挑战性。临床医生和放射科医生应掌握MRI上白质受累模式和特征，必要时共同探讨。本文提出了三步法诊断成人脑白质营养不良的策略，或能帮助临床缩小鉴别诊断范围，并进行下一步针对性检查，尽早明确诊断。
[参考文献]
Resende LL, de Paiva ARB, Kok F, da Costa Leite C, Lucato LT.Adult Leukodystrophies: A Step-by-Step Diagnostic Approach.Radiographics. 2019 Jan-Feb;39(1):153-168.
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