影像挑战：中年男性，进行性行走困难、认知缺损和情绪波动（结果公布）

42岁男性，表现为进行性行走困难、间歇性大便失禁、认知缺损、情绪波动和勃起功能障碍10月。患者最近被诊断为双相情感障碍。否认阳性家族史。体格检查可见脱发，肌肉萎缩，下肢肌力和腱反射减退，上肢肌力正常且腱反射亢进，本体感觉受损，巴氏征阳性，Romberg征阳性以及共济失调步态。

实验室检查提示的空腹血糖（67.9mg/dL；转换为mmol/L，×0.0555）和总蛋白水平（5.8g/dL；转换为g/L，×10）降低，皮质醇（上午8点，下午4点和午夜0点）和促肾上腺皮质激素（上午8点）水平正常，血液中极长链脂肪酸，包括二十六烷酸（1.6mg/L）和二十四烷酸（27.5mg/L）升高。脑脊液化验显示白细胞数（0细胞/μL；转换为10^9/L，×0.001）和葡萄糖（58.9mg/dL）水平正常；总蛋白（0.117g/dL），免疫球蛋白G（10.8mg/dL；转换为g/L，×0.01）和免疫球蛋白A（1.8mg/dL；转换为g/L，×0.01）升高；脑脊液/血清白蛋白比例中度升高（19.4），无寡克隆带。神经传导检测提示上肢神经纤维出现广泛的运动和感觉脱髓鞘，下肢主要为轴索损伤。头颅MRI可见小脑，脑干，颞极（图1），内囊，后部脑室周围区域和胼胝体压部T2/FLAIR对称性白质病变（图2）。脊髓MRI可见前后径减小（未放图）。

（图1：T2/FLAIR可见小脑[A]，脑干[B]和颞极[B]双侧对称性白质病变）

（图2：T2/FLAIR可见内囊[A-B]，后部脑室周围区域[A-B]和胼胝体压部[B]双侧对称性白质病变）

诊治经过

全外显子组测序证实ATP结合盒亚家族D成员1（ABCD1）基因一新的缺失突变（c.633delC），导致出现一截短蛋白（Tyr212Thrfs*4）。未发现与其他疾病相关的变异，包括常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）和常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（CARASIL）。诊断为成人起病的X连锁肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）。

最终诊断

X连锁肾上腺脑白质营养不良

讨论

该患者属于X-ALD的中间型，同时存在肾上腺脊髓神经病和脑ALD（CALD）的特征。大约60％的X-ALD男性患者可以发展为CALD，这是一种独立于肾上腺髓神经病而迅速进展的炎症性脑脱髓鞘过程。脑部病变多数起源于胼胝体，并扩散至顶枕叶白质，而额叶，皮质脊髓束和小脑的病变较少见。出乎意料的是，该患者的颞极有双侧白质病变，与后部脑室周围病变不融合，提示颞极存在独立的脱髓鞘过程，这与我们目前观察到的CALD的脑部病变发展模式有所不同。有趣的是，2018年的一则报道描述了X-ALD儿童的双侧颞叶病变。据我们所知，该患者是第1例表现为双侧颞极独立受累的成人起病的X-ALD。

CALD的病理生理机制包括过氧化物酶体缺陷，线粒体功能障碍，少突胶质细胞-轴突错误传递，免疫激活，血脑屏障受损和脑灌注不足。前颞部受累被认为是血管性疾病的特征，例如CADASIL或CARASIL。本例报道扩大了成年起病的X-ALD的神经影像学特征，并强调识别成人起病的脑白质营养不良异质性临床表型的重要性。需要进一步研究以更好地了解CALD的发病机理。

[参考文献]

Liu M, Zhang J, Zhang M. Bilateral Temporal Pole Involvement in Adult-Onset X-Linked Adrenoleukodystrophy. JAMA Neurol. 2021 Mar 1;78(3):367-368. 

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