---

国际儿科动态│2017年JAMA Pediatrics《脑性瘫痪早期精准诊断与早期干预治疗进展》中国专家解读

中华医学会儿科学分会康复学组

中国实用儿科杂志  2018  Vol.33（10）：743-749

摘要

以往认为脑性瘫痪（脑瘫）只能在1岁之后作出诊断，但2017年在JAMA Pediatrics上发表的一篇脑瘫早期诊治进展综述梳理了早期预测脑瘫的标准化工具，明确提出可以将诊断时间提前至纠正胎龄6月龄以前。该综述强调早期诊断和早期干预可以促进患儿运动和智能的持续发育，预防并发症，并使监护人能够获得各方面的支持。文章将结合国内的实际情况对该综述进行解读，以期提高国内脑瘫早期诊断和治疗的水平，并希望促进相关政策的修订。

关键词

脑性瘫痪（脑瘫）；早期；诊断；治疗；解读

通讯作者：肖农， 电子信箱： [e-mail]； 李海峰， 电子信箱：  [e-mail]

脑性瘫痪（脑瘫）是儿童时期最常见的身体残疾。高收入国家脑瘫发病率为2.1‰，澳大利亚、欧洲地区患病率较低，中低收入国家地区患病率尚不明确，但考虑到这些地区感染性疾病的发病率较高，孕检和围生期保健也较不完善，脑瘫患病率可能更高，带来的身体残疾也更严重［1］。

依据2007年国际对于脑瘫的定义和分类［2］，我国在2014年的第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议上通过了我国脑瘫定义，即脑瘫是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，这种综合征是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致［3］。

脑瘫是一种基于症状和神经系统体征的临床诊断，以往认为通常在12～24月龄之间才能作出诊断，但2017年在JAMA Pediatrics上发表的一篇关于脑瘫早期诊治进展综述（以下简称综述）梳理了早期预测脑瘫的标准化工具，并明确提出可将诊断时间提前至纠正胎龄6月龄以前［1］。该综述纳入了6篇系统综述和2篇基于循证医学的临床指南，这些证据的方法学质量都很高，GRADE分级为强烈建议。综述强调早期诊断和早期干预可以促进患儿运动和智能的持续发育，预防并发症，并使监护人能够获得各方面支持，因此，临床医生必须重视脑瘫的早期诊断、早期治疗。

我国作为发展中国家， 脑瘫发病率高， 相关的医疗资源和社会支持资源较缺乏，脑瘫患儿和家长得到的支持较发达国家少。在临床工作中，许多患儿1岁以前已经就诊，但由于1岁之后才能明确诊断脑瘫并获得相应的政策支持，增加了患儿家庭的负担，也使得一部分患儿因为经济因素不能积极地早期干预进而影响预后。本文将结合国内实际情况对该综述进行解读，以期提高国内脑瘫早期诊断和早期治疗水平，并希望促进相关政策的修订。

1    诊断进展：可以实现脑瘫早期诊断

以前认为12～24月龄是脑瘫的潜伏期或静止期，在这期间脑瘫是不能被准确诊断的。然而，综述认为脑瘫或脑瘫高危儿可以在1岁以内被准确预测。综述基于现有最佳证据，总结了12条建议（表1），建议经验丰富的临床团队采用标准化检查工具、结合病史、综合分析，强调应将诊断结果与患儿家长充分沟通。纠正月龄5月龄前，对脑瘫预测效度较好的3个检查工具是：（1）磁共振成像（MRI），敏感度86%～89%；（2）全身运动质量评估（the prechtl qualitative assessment of general movements，GMs），敏感度98%；（3）Hammersmith婴幼儿神经系统检查（the hammersmith infant neurological examination，HINE），敏感度90%。纠正月龄5月龄后，最佳的风险预测方法是磁共振成像（MRI），敏感度86%～89%（如果安全可行的话）；HINE，敏感度90%，和婴幼儿神经发育评估（the developmental assessment of young children），C指数83%。另外，持续随访GMs或HINE存在异常，同时存在MRI异常结果， 具有一致的预测价值， 比孤立的一次临床评估更准确。

1.1　脑瘫高危儿的临床诊断　当临床怀疑脑瘫但又不能确诊时，综述建议在确诊前采用“脑瘫高危儿”这一过渡性诊断。该过渡性诊断名词之所以提出，是因为脑瘫高危儿早期干预和其他疾病如发育迟缓、孤独症不同。一旦脑瘫高危儿诊断成立，患儿应该得到相应的早期干预（见治疗进展部分），同时应由儿科医生或神经内科医生进行一般情况和神经系统发育的定期随访。诊断脑瘫高危儿，必须满足运动功能障碍（基本标准）和两条附加标准中的至少1条。

1.1.1　基本标准（必备）　运动功能障碍：运动功能障碍可降低婴儿运动质量（如GMs显示不安运动缺乏）或导致神经系统异常（如早期双手活动不对称或HINE评分过低）。此外，婴儿运动发育水平可能明显落后于正常同龄儿（如运动发育评估得分较低，或家长、医生发现儿童发育里程碑延迟，如头控差、不能独坐、不能抓物或不能伸手拿玩具等）。

需要注意的是，症状较轻的患儿，尤其是偏瘫患儿，运动发育评估得分可能在正常范围内，但实际其运动功能存在异常。例如，偏瘫患儿的精细运动评分可能正常，但其评分是由单手完成的；上肢运动评分正常、下肢评分异常的双瘫患儿，两者相加的总分也可能在正常范围内。因此，评估必须由经验丰富的专业技术人员完成，以实现将不典型运动从典型运动中鉴别出来。

1.1.2　附加标准（至少需要1条）　神经影像学异常：早产儿MRI异常伴或不伴颅脑超声持续异常，可以识别神经系统结构性病变并预测脑瘫。预测价值比较高的异常表现包括：（1）脑白质损伤（脑室周围白质囊性软化或脑室周围出血性脑卒中）（56%）；（2）皮质和深部灰质损伤［基底节或丘脑病变、分水岭区损伤(矢状窦损伤）、多囊性脑软化或脑卒中］（18%）；（3）脑发育畸形（无脑回、巨脑回、脑皮质发育不良、多小脑回、脑裂畸形）（9%）。

相关高危病史：（1）孕前因素包括母体死胎史、流产史、社会经济地位低、辅助生殖孕产、基因拷贝数变异。（2）孕期因素包括遗传、出生缺陷、多胎、男性胎儿、母亲甲状腺疾病或先兆子痫、感染、宫内生长受限、早产和药物滥用。（3）围生期因素包括产时急性缺氧缺血、惊厥、低血糖、黄疸、感染。（4）婴幼儿期因素包括2岁前的脑卒中、感染、手术并发症、意外或非意外脑损伤（按照欧洲和澳大利亚登记和监测脑瘫的标准）。

1.2　两个早期诊断流程　半数脑瘫患儿在新生儿期有高危因素（如早产、宫内发育异常、脑病、遗传异常和惊厥），早期筛查有助于脑瘫早期诊断。综述将该群体描述为“新生儿期发现有脑瘫风险的婴儿”，并建议在纠正月龄5月龄前完成诊断流程。另半数脑瘫患儿妊娠及分娩期均顺利，父母、监护人或社区医务人员发现有运动发育里程碑延迟（如9个月不能独坐或双手活动不对称），特别是对于偏瘫型脑瘫患儿，多能掌握早期运动技能，如微笑、吞咽和头控，直到其尝试抓物或其他更复杂的运动技能，才被观察到双侧活动不对称。综述将该群体描述为“婴儿期发现有脑瘫风险的婴儿”，这个诊断流程一般在纠正胎龄≥ 5月龄后实施。针对以上两种诊断流程，综述制定了一个可行的脑瘫早期诊断框架，选择最具敏感性和特异性的工具以降低假阳性率和假阴性率（图1）。

1.3　确定脑瘫严重程度　父母或监护人有了解患儿身体残疾的严重程度的需求，但对于＜2岁的患儿，很难准确预测患儿残疾的严重程度。原因如下：（1）＜2岁患儿中接近半数粗大运动功能分级系统（GMFCS）分级日后会改变；（2）相关文献依据较少（如痉挛、运动障碍或挛缩发生时间）；（3）运动技能存在动态发育；（4）肌张力增高可变、可发展；（5）大脑快速发育和功能依赖性神经重塑可受治疗和家庭照料干预。对于2岁及2岁以上患儿，可使用GMFCS 5级法来准确评估病情严重程度，但对于2岁以下患儿，应谨慎使用标准的评估方法进行病情严重程度预测，即便是使用HINE评分并结合影像学资料进行分析，因为预测结果会误导父母或监护人认为患儿将终身与轮椅为伴或发展为智力低下。事实上高收入国家的普查显示，2/3的脑瘫患儿可走路，3/4的患儿会说话，1/2的患儿智力正常。

1.4　早期判断脑瘫亚型　脑瘫亚型在生后2年内可能发生变化。虽然早期可能存在一些征象，但还是很难早期准确分类（表2）。例如，痉挛可能在1岁后出现，因此，早期没有出现痉挛并不意味着不是痉挛型脑瘫。此外，患儿可能不止一种类型运动障碍，如痉挛和肌张力障碍常并存。随着患儿随意运动能力的提高，一些症状可能消失（如不使用某个肢体），而某些症状可能恶化（如随意运动会加重肌张力障碍型的姿势异常）。早期应尽可能判断单侧肢体还是双侧肢体受累，因为两者早期治疗方案有差异。

1.5　假阳性率和假阴性率　因为没有实验室检查证据，早期诊断并不一定都是准确的，有可能出现假阳性和假阴性。婴儿运动发育处于变化中，很难确定其当前的运动障碍是否永久存在并造成长期活动受限。造成假阴性的原因可能如下：（1）最初的脑损伤和出现神经系统临床征象之间有一个时间间隔（如严重痉挛或随意运动时肌张力障碍）；（2）约10%的患儿神经影像学正常；（3）半数患儿母孕产史无异常；（4）1/3的患儿病情轻（GMFCSⅠ级），而且最初达到相应月龄的运动发育里程碑。假阳性可能因为早产、卒中和脑病并不一定导致永久性运动障碍。澳大利亚登记的脑瘫患儿数据表明，＜5%的患儿被误诊为脑瘫，且其并非正常儿童，而是其他神经功能障碍患儿（如智力低下或孤独症谱系障碍）。

患儿确诊为脑瘫前，有86%的患儿父母会对诊断产生怀疑。但为了避免假阳性而延迟诊断的做法并不利于患儿父母，其有可能对延迟诊断更不满意，并出现抑郁或持续性愤怒等不良情绪，虽然很难接受诊断，但患儿父母主观更愿意早期确诊，以选择早期干预，促进患儿神经发育。另外，患儿家庭早期接受诊断事实可提高医务人员工作的信心。且对患儿，早期诊断才有机会早治疗，并充分利用各种资源。

2    治疗进展：早期针对性的治疗可改善预后

神经科学证据表明，伴随运动皮质活动，运动系统在出生后还会继续发育和完善。如果婴儿期不积极使用运动皮质，就有可能失去皮质神经联系和相应的功能，因此，早期积极运动和干预十分重要。越来越多证据表明，婴儿探索周围环境并与之互动的运动行为可促进婴儿肌肉、韧带和骨骼的生长发育，同时促进神经肌肉系统的持续发育。因此，一旦诊断脑瘫或脑瘫高危儿，就应该给予患儿相应的治疗，并给予家长心理支持。早期启动诊断和治疗的另一个重要原因是获得患儿家庭关注。

脑瘫相关的早期干预能最大化发挥神经可塑性， 同时对肌肉骨骼生长发育损伤降到最低。在开始治疗之前， 应鉴别单侧还是双侧受累。以往临床随机试验发现： （1）对于偏瘫患儿， 早期实施强制性运动疗法（CIMT）在短期内精细运动优于对照组， 也可能大大改善手功能的远期预后； （2）人口登记数据表明， 规律接受随访和治疗的两侧肢体受累患儿， 髋关节脱位、 挛缩和脊柱侧凸发生率较低； （3）无论哪种亚型脑瘫患儿， 接受目标-活动-运动集成疗法（GAME，是一种以家庭训练为基础的早期、 高强度、 丰富、 任务导向干预疗法）， 1岁时运动和认知能力都优于接受常规治疗的患儿； （4）患儿在家进行康复训练进步更大， 因为在自然生活环境中进行个体化训练使患儿更有兴趣、更好地学习。综述推荐新的早期干预方案是任务导向性运动训练（如GAME和CIMT）， 因为这些训练技术可充分发挥神经可塑性并促进运动功能。

对脑瘫患儿进行早期干预的目的为：（1）采用促进学习和神经可塑性的干预方法以改善运动、认知和社会交往能力的预后（脑瘫患儿均有运动功能障碍，1/2患儿智力障碍，1/4患儿失语）；（2）预防继发性损伤，尽量减少并发症对功能和学习的不良影响（3/4慢性疼痛、1/3髋关节脱位、1/4癫痫发作、1/4膀胱功能障碍、1/5睡眠障碍、1/5流涎，1/10视力障碍、1/15需鼻饲喂养、1/25听力障碍）；（3）提高父母或监护人合理应对心理健康问题的能力，以应对压力、焦虑和抑郁。当患儿出现行为障碍时（1/4行为障碍），父母心理问题表现会更严重。基于循证医学的治疗建议有如下几条。

2.1　提高运动功能、认知功能和社会交往能力　在运动功能和认知功能方面，物理治疗与作业治疗应让儿童有动机去完成任务、适应环境，以培养其独立完成任务能力。治疗方法包括学习游戏课程（learning games curriculum）（适用于双瘫）、CIMT或双侧同时训练（适用于偏瘫）、GAME（适合所有类型）。在社会交往能力方面，言语训练应促进亲子互动，在患儿不能说话或言语能力不足的情况下提供代偿方法，如Hanen 疗法（Hanen it takes two to talk and more than words programs，）及其他替代和辅助沟通疗法。

2.2　预防继发性损伤、减少并发症　尽可能避免操作性疼痛。如果不治疗，患儿长期神经性疼痛的发生风险会增加。建议对持续存在疼痛给予药物治疗或环境干预，对于操作性疼痛要提前镇痛。

2.2.1　骨骼　对于髋关节，建议从12月龄开始，每6～12个月拍1次骨盆正位片，这和髋关节监测指南的要求一致。

2.2.2　神经系统　对于癫痫发作，建议采用规范的抗癫痫治疗。

2.2.3　泌尿系统　因为结构性病变很常见，故建议对膀胱进行常规检查。因为患儿可能需要更长时间才能控制小便，应进行长期规范的如厕训练。

2.2.4　睡眠　建议在患儿中学或出现睡眠障碍之前，就进行专业的检查和早期治疗，包括睡眠卫生、家长教育、控制痉挛、褪黑素（2.5～10.0 mg）和加巴喷丁（5 mg/kg）。

2.2.5　口腔护理　对于流涎，可考虑使用A型肉毒素、甲磺酸苯扎托品或格隆溴铵。

2.2.6　眼科问题　建议在生后48 h内进行视力筛查，对于足月儿可采用Ricci视觉功能早期检查方法。任何视力异常的足月儿都应接受治疗，并在3月龄时复查。

2.2.7　喂养　对于非经口喂养的患儿，如果存在肺炎风险或已经有肺炎病史者，应充分评估其吞咽安全性，因为肺炎是脑瘫患儿的主要死亡原因，并且这种风险是可以通过鼻饲喂养降低的。应定期测量体重，因为严重的残疾会增加营养不良发生风险。

2.2.8　听觉　建议早期进行听力筛查。

2.3　心理干预　保证父母或监护人的心理健康。建议对患儿父母进行育儿培训，如积极的育儿计划（positive parenting program）。亲子依恋的干预也是有用的，如袋鼠妈妈式护理和音乐治疗。最后，建议对患儿父母或监护人进行心理健康干预，如接受和承诺治疗（ACT）。

3    讨论

综述的主要结论包括：结合临床症状和标准化检查工具，可早期、准确地诊断脑瘫或脑瘫高危儿。在纠正月龄5月龄前，建议联合应用GMs和MRI，其准确率超过95%；对于≥ 5月龄婴幼儿，HINE联合MRI准确率超过90%。即便没有条件完成GMs或MRI，采用HINE预测脑瘫的准确率仍可超过90%，而且可为判断病情严重度提供客观依据。建议对脑瘫高危儿进行早期诊断和早期规范化治疗，以提高神经可塑性，防止并发症，有助于患儿家长获得各方面的帮助。笔者团队对该综述进行解读，旨在强调早期尤其是1岁以内诊断和治疗脑瘫的重要性。就我国国情而言，基层新生儿科、儿科或神经科医师在发现患儿有脑瘫风险但缺乏检查工具时，可将患儿转诊至有条件的上级医院。有资质的医院可借鉴综述提供的诊断流程进行早期诊断并给予相应干预。另需注意的是，在治疗方面，综述基于国外文献更推荐家庭康复训练，与国外完善的三级医疗制度和康复师上门随访指导密不可分。在我国优质医疗资源尤其是专科医生和康复师仍集中在三级医院，患儿监护人文化水平有差异，故目前仍推荐由有经验的医生结合具体情况安排适合患儿的康复治疗方案和场所治疗。

（致谢：感谢东南大学附属中大医院神经内科乐凯；济宁市第一人民医院儿童保健康复科盛志强；重庆医科大学附属儿童医院康复科郭　亚，何微微，钟　镇，蒲虹羽，李小利，李　丽，贾光素，刘春艳，郑秀丽，黄秋怡，夏　妍，倪　妮，杨　聪，陈　梅，冉咏秋，唐显敏，白　薇，赖园园，赵娅平，李　鑫，李婷婷，王　曦，陈玉玲参与解读的翻译工作。）