《素问·至真要大论篇第七十四》：“帝曰：论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也。有病热者，寒之而热；有病寒者，热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治？岐伯曰：诸寒之而热者，取之阴；热之而寒者，取之阳，所谓求其属也。帝曰：善。服寒而反热，服热而反寒，其故何也？岐伯曰：治其王气，是以反也。”
张介宾注：“寒之而热，言治热以寒而热如故。热之而寒，言治寒以热而寒如故。及有以寒治热者，旧热尚在而新寒生；以热攻寒者，旧寒未除而新热起。皆不得不求其详也。
诸寒之而热者，谓以苦寒治热而热反增，非火之有余，乃真阴之不足也。阴不足则阳有余而为热，故当取之于阴，谓不宜治火也，只补阴以配其阳，则阴气复而热自退矣。热之而寒者，谓以辛热治寒而寒反甚，非寒之有余，乃真阳之不足也。阳不足则阴有余而为寒，故当取之于阳，谓不宜攻寒也，但补水中之火，则阳气复而寒自消也。故启玄子注曰：益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光。又曰：脏腑之原，有寒热温凉之主。取心者不必齐以热，取肾者不必齐以寒；但益心之阳，寒亦通行，强肾之阴，热之犹可。故或治热以热，治寒以寒，万举万全，孰知其意？此王氏之心得也。然求其所谓益与壮者，即温养阳气，填补真阴也。求其所谓源与主者，即所谓求其属也。属者根本之谓，水火之本，则皆在命门之中耳。”
一般来说，中医的治疗原则是热者寒之，寒者热之，这是治法的准绳，是不变的真理。但是病人病发热证，用清热的方法治疗，而有热不退；病人病发寒证，用温热的方法治疗，而有寒不祛。造成这样的原因主要是由于寒热的形成有标本不同，寒热之本是由于精的收藏与化气，精化为气则热，精藏则寒。寒热之标是来自气分、阳分之气。因此当病人表现寒热病症时要分清寒热的原因，如果是气分的寒热其治疗原则是“热者寒之，寒者热之”，如果是精的收藏与化气失调形成的寒热，应该以调精的方法治疗。
此段经文非常著名，记得我上大学的时候就经常听到老师不断重复，而且还着重强调了王冰的注释，尽管王冰的注释很多，但让人们真正记住的不多，而这段注释也成了《黄帝内经》注释中的千古名句了，那就是“壮水之主，以制阳光；益火之源，以削阴翳。”
明代著名医家张景岳倡导“命门水火”之说，指出保持命门的真阴、真阳最为重要，命门亏损而百病皆至，在倡导人体命门要义的同时还提出甘温固本学说。张师对本段的经文的注释也颇为详尽。在其所著《类经》中论述到：“诸寒之而热者，谓以苦寒治热而热反增，非火之有余，乃真阴不足也，阴不足则阳有余而为热，故当取之于阴，谓不宜治火也，只补阴以配其阳，则阴气复而热自退矣。”其基本观点就是，寒之而热者，不是实证而是虚证，是因为真阴不足，阴不足而阳有余，治疗不宜治火而是要补真阴。“热之而寒者，谓以辛热治寒而寒反甚，非寒之有余，乃真阳之不足也。阳不足则阴有余而为寒，故当取之于阳，谓不宜攻寒也，但补水中之火，则阳气复而寒自消也。”针对热之而寒的基本观点是，用温热的方法治疗寒证，寒证不祛的原因，不是阴有余而是真阳不足，阳不足阴有余而有寒。张师所说的真阴、真阳大体上就相当于肾阴、肾阳。简单来说，此证是肾阴虚有热，治疗应该补肾阴；肾阳虚有寒，治疗应该补肾阳。这种解释似乎与王冰的注释意思很类似，“壮水之主，以制阳光；益火之源，以削阴翳。”虽然注释中比较烦琐的文字很多，但简单来看就是一个肾阴肾阳的虚证。
我认为这应该不完全是经文的本意，比如注释内容还不够完整，尤其是其治疗方法的注解基本上已经脱离了经文的原意了，以至于此段经文的解释前后不是非常连贯。下面就自己对阴阳的理解来谈一下我对此段经文的理解。此段经文的本意应该是治病求其本。例如，病人有热用寒凉的药物治疗无效，倒不一定是使病情加重，寒者热之是治疗原则，但为什么对于这样的病例无效呢？其实治疗无效的原因不是治疗原则的错误，而是选择治疗的对象不对。热和寒都属于天之六气，是太阳热能加上地上的水气形成的，寒气可以祛除热气，热气也可以温暖寒气，这是自然规律。比如，在一间房间里，气温很高，这时所应该做的清热方式或者开窗户，或者开空调，就是用寒气清除热气。
但是如果房间的热不是来源于空气中，而是由于墙壁或者地下有加热的装置，或者由于屋里烧着火等原因形成的，这就不是气的热，而是来自地下的或者墙壁里的深一层的热，在人体属于五脏之精化气所生的热，如果要清理这一类的热，依靠空调或者凉风等办法就不能解决根本问题，只能暂时缓解空气中的热。也就是所谓的用寒气祛除热气的时候，热气不除的原因。要想彻底消除热气，其根本方法应该是关闭一切和热能有关的装置，祛除发热的源头。在人体就是属于藏精的部分，精藏则阳秘，阳秘而阴平，热的根源得以解除。
而调节五脏之精的开阖，是要依靠五味酸、苦、甘、辛、咸的敛、坚、缓、散、软的作用来完成。经云：“气为阳，味为阴。”五味的功能的作用在调精，与四气相对，属阴。四气有寒热的不同，五味通过调精来调整五脏之气。五味也有阴阳的不同，经云：“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，作为五味的阴阳关系对比，咸味未在其中，说明咸为中性。这里的发散是指在外的水湿的发散，同时帮助五脏精气生发，苦泄是指对内的精气的收敛，清除在外的热邪，而咸味的作用是“软”。
“软”作用在精上时主要体现为软坚，咸味属肾水，水性寒，寒可以生坚，咸味可以防止寒水生冰。古人是观察到了一种自然现象才做出这样的结论，无论天气有多么的寒冷，海水不会结冰，如果把一定比例的盐水放到寒冷的气温下也不会结冰的，这就是咸味可以软坚的功能来源。
这里在解释具体经文之前，先讲一下药物的性味问题，中药都有性味归经，药物的基本功能就是由四气五味来决定的，所谓四气就是寒热温凉，五味就是酸、苦、甘、辛、咸，四气是天气之所生属阳，五味是地气之所生属阴，四气五味共同组成了药物的阴阳属性，四气主要是用于调节人体的“气”，五味主要是用于调节人体阴位的“精”。
经文所谓的“诸寒之而热者，取之阴；热之而寒者，取之阳。”其中“取之阴”和“取之阳”的“之”就是指五味。
临床上看到病人有热时，第一个治疗方案应该是清热，如果使用药物治疗就应该选用四气中的属寒凉的药物。但当使用寒凉药物后热不退，这时候就应该想到第二种的方案就是藏精，如果寒凉不能清除说明这个热不是来自于气分的热，而是来自于阴分，是由于阴虚精不藏而精化气太过，治疗以五味来调整精的状态，“取之阴”就是选用五味中属阴的部分，也就是酸与苦，通过酸收敛、苦坚实的作用达到藏精泄热的作用，同时所谓“酸苦涌泄为阴”中的涌泄是指阴成形，经过酸味的作用使气生形，涌是指出于上窍的意思；经过苦味的作用使气化水，泄是指出于下窍的意思。
临床上看到病人有寒时，首先想到的治疗方案应该是以温热祛寒，当选用四气中性温热的药物，如果温热不能祛寒，说明此寒证不是来自于气分之寒，应该是由于土湿水寒，五脏的精气不化所造成的，严重者，还可以出现精泄的症状。治疗应该选用五味中性属发散的一类药物，温阳化湿，开精化气。“取之阳”是指选用五味中属阳的部分，这类性味的药物以辛温为主，同时也可以加上淡渗利湿，芳香化湿的药物为佐助，五脏精气不化多是由于水湿的郁滞，治疗时以温阳祛寒，健脾补肾为主要治法的同时，还要包括有燥湿利水，减少“精化气”的外在负荷，有利于五脏阳气的恢复。
本文摘自《闯关记我的《黄帝内经》觉悟之旅》
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作者：朱燕中
编辑：釋慧祥
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