最易误诊的5种疾病！误诊属于医疗事故吗？

最新研究显示，美国每年约有80万人因误诊而出现严重伤害，包括37.1万人死于误诊，42.4万人出现脑损伤、失明、肢体或器官功能丧失等永久性残疾。相比之下，我国缺少误诊相关的全国性数据。早年数据显示，10年间总体文献误诊率为27.89%。就后果看，误诊导致误治、使病情恶化致残甚至死亡者，占总数的4.14%，与美国相仿。

撰文 | 燕小六

《英国医学杂志》（BMJ）子刊近日刊发文章称，美国每年约有80万人因误诊而出现严重伤害，包括37.1万人死于误诊，42.4万人出现脑损伤、失明、肢体或器官功能丧失等永久性残疾。这意味着，在美国所有临床环境中，误诊及其导致严重伤害的风险分别达11%和4%。

“本项研究仅关注严重伤害，此外还有很多误诊病例未被发现。”研究第一作者、美国约翰斯·霍普金斯大学医学院神经病学教授兼卓越诊断中心主任大卫·纽曼-托克（David Newman-Toker）将误诊比作一座冰山，称美国每年的总误诊量或达5000万至1亿人次。

相比之下，我国缺少误诊相关的全国性数据。早年发表的一项54.8万份文献病例调查显示，10年间总体文献误诊率为27.89%。就后果看，误诊导致误治、使病情恶化致残甚至死亡者，占总数的4.14%，这一数字与美国相仿。

根据我国《临床误诊误治》文章，误诊是诊断过程中，由于疾病复杂性和认知局限性而出现的认知误差，及由此导致医生初步诊断结论与疾病本质不相符的现象。血管外科医师、张强医生集团创始人张强告诉“医学界”，误诊未必是对错问题，“要减少误诊，加强对医生的教育、培训，提升认知和经验非常重要。”

我国这三大类情况易误诊

美国医学专业网站STAT综合报道，迄今，鲜有研究从死亡、永久性残疾等角度量化误诊，误诊带来的全面影响易被低估。而上述BMJ文章填补了相关空白。它评估2012-2014年2150万美国出院数据，并纳入2014年美国新发癌症注册数，试图呈现误诊病种的分布情况，给临床以启迪，探讨解决方案。

其结果表明，有15种疾病出现误诊的几率较高，约占误诊总量的一半。这些疾病的平均误诊率不同，从心肌梗塞的1.5%到脊髓内脓肿的62%不等。排名前五的分别是中风、败血症、肺炎、静脉血栓栓塞症（VTE）和肺癌，每年约造成30万人次严重伤害，占总数38.7%。

我国误诊情况与之有相似点。2017年《法制与社会》文章探究临床诊断与尸检结果的准确率，发现以60岁为分界，前后的误诊率分别为19.76%和11.93%。在所有误诊病例中，占比从高到低依次为呼吸系统疾病、心脏病及消化系统疾病。

根据BMJ文章，误诊的主要原因是疾病症状不够典型、缺乏特异性，医生作出错误诊断等。以误诊报告最多的中风为例，美国每年约有新发病例95万例，其中约18%者可能被误诊，造成9.4万人严重伤害。“有人因为中风发作而感到头晕，却被诊断为眩晕症。这种误诊情况在年轻人中更易发生。”大卫·纽曼-托克表示。

张强告诉“医学界”，过去我国也易出现VTE误诊。这有几方面原因。首先，VTE不是某个专科特发病，很多科室都可能遇到，但没有经过血管外科专项培训的医生缺乏认知。第二，早期VTE没有症状或症状轻微，如可能出现脚肿等，易跟骨关节病、扭伤等其他问题混淆。等到症状明显时，病程可能已有数年。第三，存在诊断挑战。若VTE发生在小腿腓肠肌静脉，经验不够丰富的超声科医生会漏掉。一般，早期VTE或髂静脉血栓等难以通过超声分辨，需要做CT。

原《临床误诊误治》杂志主编陈晓红被媒体称为“中国研究误诊最多的人之一”。她曾试图总结误诊原因，发现人的因素始终居于第一位，包括医生经验不足、缺乏对疾病的认识，由此造成的误诊占总体25%。然后分别是医生问诊及体格检查不细致（17.3%）、医生未选择特异性的检查项目（17%），以及医生过分依赖或迷信辅助检查结果（14.7%）。即使医院级别不同，造成误诊的主要原因仍局限在上述4条中，只是排列顺序有差异。

尤其是面对当地低发疾病时，医生更可能遭遇诊断困难。有感染科医生告诉“医学界”，以蜱虫叮咬、感染大别班达病毒为例，在辽宁、山东、河北、河南、安徽、江苏等地多见，医生处理经验更丰富。但根据新闻报道，我国部分地区曾有民众在叮咬后患上发热伴血小板减少综合征，却被误诊为感冒。

第二意见或是当下的“最佳”解决方案

医法汇创始人张勇律师在日常工作中发现，有一些医疗损害纠纷案件和误诊相关，具体比例缺乏权威统计。医法汇团队整理《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》发现，当年医方因未尽注意义务、延误治疗而败诉的案件最多，占比41%。

“说误诊就是医疗事故的，太绝对化了，这是两码事。”张勇告诉“医学界”，《中华人民共和国侵权责任法》实施后，民事侵权领域只有“医疗损害责任”，不再有医疗事故。“医疗损害和医疗事故是完全不同的两种医疗事件，在法律适用、医疗鉴定、赔偿项目等多方面，都不相同。”

医疗事故属于行政法概念，适用《医疗事故处理条例》，需要进行医疗事故技术鉴定。其发生是基于医疗机构及其医务人员的医疗过失行为，导致受害人的受损状况达到一定鉴定标准。如果患方仅要求医院承担医疗损害赔偿责任，应做医疗损害鉴定。对医生来说，患方申请医疗事故技术鉴定，对其影响更大一些。如果查实，医生和医院都要接受行政处罚。若患方申请医疗损害鉴定，医生属于职务行为，构成医疗损害后一般由医疗机构负责民事赔偿。

鉴定误诊是否属于医疗事故的难度并不大。“医学是不确定的科学，医院、医生不可能治愈所有疾病。只有违反法律法规、诊疗规范，且相关过错造成患者损害，才能谈医疗事故。”张勇指出，现代医学快速发展，临床诊疗规范不断优化。在这种情况下，医生可以参考的诊疗规范较多，首选是最新发布的疾病诊疗指南，其次包括专家共识、医学教科书等。若脱离诊疗规范、无限制扩大检查检验内容，则属于过度医疗，是另一种“医疗损害”。

前述BMJ文章强调，降低误诊率的关键在医方。张强是国内较早系统性学习VTE诊疗的学者。在他印象中，二三十年前血管外科可能每月最多遇到一两例，后来每个月增至十几二十例。再接着，我国血管外科不断发展，建立VTE防治网，外科手术后防血栓栓塞症也日渐得到重视。“近年来，我国VTE误诊率已明显降低。”张强表示。

大卫·纽曼-托克认为，就诊时常规引入“第二诊疗意见”，比如医师们在诊断前先咨询一下同事、同行，或有助于快速地大幅改善现状。这被视为“具有成本效益的前期解决方案”。

在疾病诊断前期引入人工智能、远程医疗等手段，也有助于降低误诊情况。“最大的障碍是钱。误诊是一种公共卫生危机。近年来，其研究经费达到每年2千万美元。若要实现诊断零失误，必须加大投资。”大卫·纽曼-托克说。

误诊对医疗系统、患者都可能是重大打击。IOM的2015年报告显示，医院平均要为每次误诊支付386849美元。误诊造成死亡是其他死亡赔偿费用的两倍。

根据前述BMJ研究，如果排名靠前的5类疾病误诊数能下降50%，可以避免15万例严重永久性残疾或死亡，每年节省医疗开支达千亿美元。

资料来源：

1.Burden of serious harms from diagnostic error in the USA. BMJ Quality & Safety. doi:10.1136/bmjqs-2021-014130.

2.The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Quality & Safety. doi:10.1136/bmjqs-2013-002627.

3.Misdiagnoses cost the U.S. 800,000 deaths and serious disabilities every year, study finds. STAT

4.误诊是系统性难题 医生们定期坐在一起，自我纠错. 中国青年报

5.误诊研究是医生的基本功. 临床误诊误治. 2004年8月第17卷第8期

6.临床误诊误治杂志2010—2015年稿源简析. 临床误诊误治. 2016年4月第29卷第4期

7.Diagnostic Errors: Technical Series on Safer Primary Care. World Health Organization. 2016. CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

8.成年尸检病例病理与临床诊断对照分析. 法制与社会. 2017,7（中）

来源：医学界

责编：徐李燕

编辑：赵   静

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