前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL）一直处于运动医学研究的前沿，评估ACL重建最有效方法的研究仍然影响着手术决策。尽管这种骨科手术已经成功进行了40多年，但在运动患者群体中关于最佳移植物选择的争议仍然存在。一项为期6年的前瞻性研究（使用多中心骨科结果网络[Multicenter Orthopaedic Outcomes Network，MOON]数据库）比较了使用自体骨-髌腱-骨（bone-patellar tendon-bone，BTB）或自体腘绳肌肌腱移植的初次ACL重建后，高中和大学生运动员群体的翻修率。在中位年龄为17岁的770例患者中，64%的患者在初次重建期间接受了自体BTB移植，36%的患者接受了自体腘绳肌肌腱移植。在6年的随访中，9.2%（n=71）的患者接受了同侧ACL重建翻修，在这个队列中，接受自体腘绳肌肌腱移植的患者需要ACL移植修复的优势比是接受自体BTB移植患者的2.1倍。更具体地说，在研究期间，7.1%（n=35）的BTB自体移植组和13.0%（n=36）的自体腘绳肌肌腱移植组需要ACL重建翻修。在整个人群中，对侧膝关节ACL重建的发生率为11.2%，但值得注意的是，移植选择之间没有显著差异。除自体移植类型外，膝关节松弛程度高和年龄较小被明确为同侧ACL重建翻修的重要预测因素。撇开这里其他因素的影响不谈，在其他低风险患者中，自体腘绳肌肌腱移植独立增加了5%-10%的翻修风险。在新西兰ACL登记处的一项分析中，Rahardja等人评估了7155例接受初次ACL重建的患者（平均年龄为30岁），并发表了一份关于4年期间ACL重建翻修率和对侧ACL重建率的报告。与MOON膝关节组的文章相似，Rahardja等人发现，髌腱移植物的使用降低了移植物断裂的风险，尽管他们也指出，髌腱移植物的选择与对侧ACL重建率较高相关，强调了在恢复活动之前进行适当康复和损伤预防的重要性。增加一个额外的软组织手术来增强初次ACL重建，包括外侧关节外肌腱固定或前外侧韧带（anterolateral ligament，ALL）重建，已经变得越来越受欢迎。直到最近，支持ACL重建增强技术的证据都是有限的。2020年，STABILITY研究的一些结果被公布，包括最初两年的结果数据，比较了单束自体腘绳肌肌腱移植在有或没有外侧关节外肌腱固定的情况下ACL重建的效果。在这项对618例患者（男性48%，平均年龄19岁）进行的多中心、前瞻性、随机临床试验（randomized clinical trial，RCT）中，作者报告ACL重建组移植物失败率为11%，而ACL重建合并外侧关节外肌腱固定组的移植物失败率为4%（p<0.001），两组在2年时的体育活动水平相似（p=0.11）。作者总结说，在手术后2年，在ACL重建（单束自体腘绳肌肌腱移植）中加入外侧关节外肌腱固定术可以显著减少ACL重建失败，这在临床上具有重要意义。有趣的是，在分析同一队列的第二篇文章中，作者发现，在手术后早期（长达6个月），在ACL重建中加入外侧关节外肌腱固定术与轻微的疼痛评分增加、自我报告的功能评分降低和股四头肌肌力下降有关，但所有的差异与术后1年接受ACL重建而没有外侧关节外肌腱固定术的患者相似。另外，在6个月、12个月和24个月时，两组的跳跃测试肢体对称指数没有差异。除了更好地了解失败率和对侧损伤率，作为ACL重建移植物选择的一项功能，重返运动的能力仍然是运动医学医生非常感兴趣的问题。一项系统的综述和荟萃分析被用来评估BTB和自体腘绳肌肌腱移植在重返运动结果方面的差异。研究共纳入了20篇文章，2348例运动员，总重返运动率为73.2%。在接受自体BTB移植的患者中（n=610），重返运动率为81.0%，其中50.0%恢复到受伤前的运动水平，复发率为2.2%。相比之下，在接受自体腘绳肌肌腱移植的患者中（n=1738），重返运动率为70.6%，其中48.5%恢复到受伤前的运动水平，复发率为2.5%。当将他们的分析范围缩小到Ⅰ级和Ⅱ级研究时，作者注意到了同样的模式，在自体BTB移植组中，重返运动率更高。随着我们对半月板切除术对膝关节健康影响的了解不断加深，改善半月板修复后的结果仍然是最重要的。在一项系统综述中，Haunschild等人研究了半月板修复手术的功能和影像学结果，比较了有无富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）增强修复的标准技术。在他们系统综述包括的5项研究中，3项研究发现结果或失效方面没有显著差异，2项研究显示在最终随访（32-54个月）时PRP增强修复有显著改善。在一项前瞻性RCT中，第二次关节镜检查被用作评估工具，当半月板修复使用PRP增强修复时，显示出明显更好的愈合效果。值得注意的是，Haunschild等人强调了他们收录文章的局限性，包括关于修复技术和PRP制备的文章具有异质性。在2020年的一项研究中，Ardizzone等人评估了全关节镜技术修复桶柄样半月板撕裂后的结果。对15项研究进行了系统回顾，包括396例接受此手术的患者。这项研究显示，手术后平均13个月的总体失败率为29.3%，与标准的inside-out修复相比没有显著差异。特定的设备，以及男性患者和较长的随访时间，被发现是与失败相关的因素。随着新的半月板修复设备的开发，在这样的研究中严格分析结果和失败率仍然很重要。半月板手术中的另一个热门话题是半月板后根撕裂及其与关节炎发展的关系，包括修复和不修复。Bernard等人研究了45例后内侧半月板根部撕裂患者的结果，这些患者接受了非手术治疗（n=15）、半月板部分切除（n=15）或根部修复（n=15）。在测量的结果中，不同组之间的膝关节置换和关节炎进展有显著差异，患者报告的结果包括国际膝关节文件委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）和Tegner评分没有显著差异。具体地说，在平均74个月的随访中，27%的非手术治疗患者进展为需要关节置换手术，相比之下，接受部分半月板切除的患者为60%，接受根部修复的患者为0%。另外，根部修复组的关节炎进展较少，Kellgren-Lawrence分级仅有0.1级的变化（与之相比，非手术组有1.0级的变化，部分半月板切除组有1.1级的变化）。在另一项单独的研究中，与非手术组相比，接受根部修复（内侧或侧根撕裂）的老年患者（年龄>45岁）也发现了类似的结果。具体地说，在这项对48例患者进行平均4.4年的随访研究中，根部修复组患者报告的结果有所改善，关节置换手术的进展率较低。复发性的外侧髌骨不稳定是年轻运动员的常见情况，但关于最有效的治疗方法仍然不明确，治疗方案多种多样。Puzzitiello等人回顾了51例患者的膝关节，这些患者在手术后平均随访59.7个月，接受了单纯内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建（n=32）或重叠和/或修复（n=19）。总体而言，MPFL修复组的复发率为36.9%，显著高于重建组的6.3%（p=0.01）。有趣的是，重建组（1.34）的平均Caton-DesChamps指数（Caton-Deschamps Index，CDI）显著高于修复组（1.23）（p=0.04）；在MPFL修复组中，失败的平均CDI（1.30）显著高于未失败的（1.18）（p=0.03）。两组之间在恢复到基线活动率或术后平均Kujala评分方面没有显著差异。总体而言，作者得出结论，与MPFL修复相比，MPFL重建显示出更好的结果，在接受MPFL修复的患者中，CDI较高的髌骨高度可能是复发髌骨不稳定的危险因素。由于各种原因，大到巨大的肩袖撕裂是难以成功治疗的一种损伤，这导致了大量的研究来评估各种手术技术的表现和结果。治疗策略包括关节镜下肩袖修复、部分修复、补片强化（即上关节囊重建）、肌腱转移和反向肩关节置换。Jeong等人比较了关节镜下后间隙滑动肩袖修补术和无后间隙滑动的部分修复肩袖修复术的临床和影像学结果。在最短5年的随访期内，两组之间的临床结果和再撕裂率相似，但与部分修复组相比，接受完全修复的患者的再撕裂缺口更大，肩峰肱骨间隔更短。这使得作者得出结论，在这种情况下，部分修复可能比完全修复更可取。在另一项单独的研究中，Lin等人分析了两种临床上成功的重建大和巨大肩袖撕裂的技术之间的差异：移植物桥接和上关节囊重建。两组患者的临床结果均有改善，但移植物桥接组患者术前和术后评分的平均差异明显更大。另外，在移植物桥接组中，手臂在一侧的主动旋转明显更好，但在评估其他运动平面时，没有发现显著的差异。最后，两组间观察到相似的并发症发生率：移植物桥接组为0.67%，上关节囊重建组为0.84%。尽管许多骨科医生将重点放在治疗肩袖撕裂的最佳手术技术上，但其他研究已经分析了是否有必要进行手术。在一项多中心的Ⅱ级研究中，Song等人对96例接受非手术治疗的患者和73例接受肩袖撕裂手术的患者进行了比较。作者发现，在短期内（大约3个月），非手术组的患者有明显更好的结果，但随着时间的推移，手术患者在美国肩肘外科医生（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分和肩部疼痛和功能障碍指数（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）评分的改善方面表现更好。具体地说，与非手术治疗组相比，手术组在15.5个月的SPADI评分和24.7个月的ASES评分下降（改善）>50%的可能性更大。当然，根据撕裂的类型和非手术和手术治疗的具体细节进行更深入的研究是有必要的。运动医学中一个越来越有争议的领域是如何处理首次肩部脱位事件后的患者。尽管先前的文献建议手术稳定是复发性脱位的首选治疗方法，但最近，一些骨科医生主张在单一脱位事件后进行手术治疗。Yapp等人对65例首次脱位的患者（年龄35岁）进行了RCT，这些患者在手术后至少10年接受了关节镜下Bankart修复（n=33）或关节镜下灌洗（n=32），并公布了长期结果。作者发现关节镜下灌洗组复发性脱位的发生率（p=0.002）显著高于关节镜下Bankart修复组（12%），关节镜下Bankart修复组的长期安大略省肩部不稳定指数得分（Western Ontario Shoulder Instability Index，WOSI）更高（p=0.002）。总体而言，作者认为这些数据支持关节镜下Bankart修复首次脱位。随着肩锁关节在管理高级别肩锁关节分离方面向侵入性更小且越来越具解剖性的技术转变，皮尔等人对21项使用双锁骨隧道肌腱移植物或单锁骨隧道肌腱移植物的研究进行了系统回顾，并比较了这些方法之间的结果和并发症。作者还比较了肩锁关节重建术中自体移植物和同种异体移植物的增强效果。作者发现双锁骨隧道技术比单锁骨隧道技术使用频率更高，但并发症发生率更高。与自体移植组相比，同种异体移植组再次手术的发生率较高，但复位损失较小。值得注意的是，无论采用何种技术或移植物，整个队列的并发症都很高，总的再手术率为8%，并发症发生率为21.3%。并发症的严重程度各不相同，从锁骨骨折和伤口感染到喙锁韧带的无症状钙化。总体而言，作者建议，根据他们的发现，在重建过程中尽量减少对锁骨的损伤，并使用自体肌腱来降低再次手术的风险。另一个骨科医生越来越感兴趣的肩锁关节重建领域集中在手术时机上，最近骨科医生对早期重建重新产生了兴趣。在2020年的一项研究中，Ladermann等人比较了早期重建结果（平均1.1周）和延迟重建结果（平均84.3周），并发现临床结果相同，这表明早期手术干预并不是真正必要的，对许多患者来说，延迟重建仍然是一个很好的选择。如何处理肱二头肌长头腱的病变似乎是一场永无止境的辩论。MacDonald等人进行了一项前瞻性、双盲随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），比较了肱二头肌肌腱固定术（n=57）和肱二头肌肌腱切断术（n=57），至少随访2年。作者发现在主客观结果评分上没有差异，包括痉挛、肘关节屈曲肌力和旋后肌力。两组之间观察到的唯一显著差异是整容手术性大力水手肱二头肌畸形（cosmetic Popeye deformity）的发生率，与肱二头肌肌腱固定术相比，肱二头肌肌腱切断术发生这种畸形的风险为3.5倍。保髋手术，包括关节镜和开放手术，在过去的十年里有了很大的发展，尤其是在过去的几年里。许多研究不仅集中在手术技术及其相关结果上，而且还集中在手术适应证上。2020年，Dwyer等人对3项高质量RCT进行了荟萃分析，比较了髋关节撞击综合征的手术治疗（髋关节镜检查）和非手术治疗（物理治疗）。这项综述共包括650例患者，其中323例患者被随机分配到手术治疗，327例患者被随机分配到物理治疗。在频率加权的平均10个月的随访期间，综合分析所有3项研究，术后国际髋关节预后工具-33（International Hip Outcome Tool-33，iHOT-33）评分显示手术组有更大的改善。两项研究还使用髋关节结果评分-日常生活活动（Hip Outcome Score-Activities of Daily Living，HOS-ADL）和HOS-体育分量表作为结果衡量标准。在这些研究中，有一项研究在两个量表的1年或2年的随访中，两组之间没有显著差异，但另一项研究在手术后6个月的随访中，与物理治疗相比，两个量表的评分都有改善。总体而言，荟萃分析的作者得出结论，髋关节镜治疗髋关节撞击综合征患者的短期疗效显著优于单纯物理治疗。
当比较髋关节撞击的手术方案时，Nepple等人对256例髋关节进行了前瞻性的多中心队列研究，比较了髋关节镜检查和手术脱位治疗。在对非随机研究中的混杂变量进行调整并减少选择偏差的倾向匹配分析之后，在平均随访4年的患者报告的结果指标、改为全髋关节置换术的比率、翻修手术的比率或持续症状的总体比率方面，两组之间没有显著差异。当然，患者的选择起着一定的作用，手术决定必须在个体、个案的基础上进行，才能达到这些研究中所描述的结果。随着骨科医生对急性跟腱断裂非手术治疗的兴趣与日俱增，骨科医生对开展研究以更好地了解哪些非手术治疗技术是最有效的这个问题重新有了兴趣。为此，Maempel等人进行了一项RCT，对传统石膏固定和功能性步行靴康复治疗跟腱损伤进行了比较。与石膏固定的患者相比，接受步行靴治疗的患者在6个月时报告的结果更好，但两组在1年时的结果中没有差异。步行靴组复发率为7.2%，石膏固定组为15.5%，但差异无统计学意义（P>0.05）。作者的结论是，功能性康复治疗是急性跟腱断裂石膏固定治疗一种安全的替代方法，早期功能结果有所改善。在另一项研究中，Barfod等人进行了评估人员盲法的RCT，以比较早期控制踝关节活动与固定8周治疗跟腱断裂的安全性和有效性。在损伤后1年时，两组之间没有观察到任何测量结果的差异，包括跟腱断裂总评分、足后跟抬高试验、跟腱延长或再断裂率，这表明与制动相比，早期控制运动对急性跟腱断裂的治疗没有好处。在另一篇分析跟腱断裂非手术治疗的文章中，比较了PRP注射和安慰剂注射的效果。在这项前瞻性的双盲RCT中，患者总共接受了4次注射（PRP或生理盐水安慰剂），第一次在受伤后4天内进行，随后在2周间隔内注射。所有患者，无论是哪种治疗组，从第一天开始都接受楔形矫形器治疗和允许负重。作者报告了两组在12个月时的再断裂率、跟腱断裂总评分、足后跟抬高试验、足后跟抬高高度、肌腱延长、小腿腿围和踝关节背屈活动度方面的差异。作者得出结论，在跟腱断裂的非手术治疗中，PRP并不能改善预后。在运动医学、骨科和一般医学中，发展最快的研究领域是生物医学方面。在运动医学方面，过去一年的生物医学研究主要集中在PRP和细胞治疗上。值得注意的是，生物制剂的异质性，尤其是PRP，使得对文献进行评价变得困难。2020年，Cavenish等人对16项RCT或前瞻性队列研究进行了系统回顾和荟萃分析，以明确围手术期注射PRP对关节镜下肩袖撕裂修复术后失败率的影响。尽管所有研究中PRP的制备方法具有异质性，但综合分析显示，PRP增强导致修复失败风险降低25%，包括对小到中型肩袖撕裂以及大到巨大肩袖撕裂的研究。另外，16项研究中有6项显示与术中PRP增强相关的主观或客观测量≥1的显著改善。为了评估生物制剂作为膝关节骨性关节炎的非手术治疗选择，Tan等人对涉及2430例患者的26项RCT进行了荟萃分析，比较了关节内注射PRP和透明质酸的效果。在3个月、6个月和12个月时，PRP组的结果显著优于透明质酸组，包括安大略省西部大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）总分、WOMAC躯体功能评分和视觉模拟量表评分提示的改善。另外，在6个月和12个月时，PRP组的患者在WOMAC疼痛、WOMAC僵硬、EuroQol视觉模拟和IKDC量表上的得分显著更高。总体而言，PRP被发现在治疗膝关节骨性关节炎方面比透明质酸更有效，在安全性方面PRP和透明质酸具有可比性。作为年轻患者传统ACL重建的替代方法，Murray等人研究了桥式增强ACL修复（bridge-enhanced ACL repair，BEAR）技术治疗完全性ACL实质损伤的可行性。这种方法包括将含有自体血液的可吸收蛋白植入物放置在ACL的两个撕裂端之间的缝隙中，结合韧带缝合修复和缝线捆扎来减少胫股关节间隙。在这项研究中，100例患者（中位年龄为17岁）被随机分成两组，一组为BEAR组（n=65），另一组为自体ACL重建组（2例BTB和33例腘绳肌肌腱），所有患者均在损伤后45天内接受手术治疗。在两年的随访中，作者报告两组之间在IKDC主观评分、IKDC客观评分和膝关节前后松弛方面没有显著差异。与自体ACL重建组相比，BEAR组的腘绳肌肌力显著增强，14%（n=9）的BEAR组和6%（n=2）的ACL重建组发生再损伤，需要进行第二次同侧ACL手术（p=0.32）。总体而言，作者发现，在这一特殊人群中，与自体ACL重建相比，BEAR技术会导致相似和非劣势的术后结果。本文内容仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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