自腹腔镜问世以来，腹腔镜手术所特有的戳孔并发症也随之出现，其中戳孔出血就是其特有并发症之一。戳孔出血的大部分原因是由于气腹针或 Trocar 穿刺损伤腹壁血管引起的，戳孔出血在外科腹腔镜手术中发生率约为 0.85%。
戳孔出血大多数发生于手术的开始，它的发生不仅会使者完成手术的信心受到打击，而且它还会延长手术时间，严重者甚至会导致整台腹腔镜手术的失败。
那么，对于这个如此痛心疾首的问题，我们该如何处理呢？答案就在本文，敬请阅读（读完全文约 6 分钟）。
戳孔出血的常见原因
首先我们先对腹壁戳孔出血的原因分析一下，一般有以下几点：
1) 腹壁血管丰富，彼此吻合成网，穿刺操作时有一定的盲目性，容易导致腹壁血管的损伤出血；
2) 标本取出时，特别是体积较大的标本，盲目的扩张或用锐器切开穿刺孔，易损伤腹壁血管 ；
3) 穿刺方向未垂直于腹壁，斜向穿刺腹壁的路径延长，容易损伤腹壁血管；
4) 肝硬化静脉高压造成腹壁侧支循环开放，凝血功能差等。
戳孔出血的预防措施
对于腹壁戳孔出血的原因我们大概了解了，那我们该如何预防呢？
腹腔镜戳孔出血的预防措施：
trocar 口出血的主要原因是腹壁血管损伤，多见于侧腹部戳孔，也见于脐周 trocar 口。对于脐周的戳孔我们可以采取开放法来建气腹避免戳孔出血的发生；侧腹部戳孔出血通常是由于术者的麻痹大意损伤了腹壁下动脉引起，在这种情况下我们通畅可以采用黎建华等（详见参考文献 5）介绍的透照法来避开腹壁血管网，从而预防戳孔出血。
但对于腹壁肥厚病人或损伤深层血管出血的病人，此方法就显得微乎其微了，这时要想避免戳孔出血，必须要求术者熟悉常见腹壁血管的走行，尤其是腹壁动脉血管的走行，该点也是预防穿刺时损伤腹壁血管的关键所在。
那么常见的腹壁血管有哪些，走行又是如何的呢？我们以脐水平面为界限，将腹壁血管分为脐上、下两个区域，分别简介如下：
A. 脐上
脐上的动脉又分为浅、深两层。
浅层动脉大都来源于肋间血管发出的细小分支。
而深层主要有两条，腹壁上动脉及下位肋间、肋下动脉。腹壁上动脉是发自于胸廓内动脉，走行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，供给腹直肌，并穿过腹直肌及前鞘至腹前壁皮下，与腹壁下动脉分支在脐平面相互吻合。
B. 脐下
脐下腹壁动脉同脐上一样分为深、浅两层。
浅动脉层主要有两条，分别是腹壁浅动脉及旋髂浅动脉。腹壁浅动脉越腹股沟韧带中内 1/3 向脐部走行；旋髂浅动脉起始部常较腹壁浅动脉高出 1 cm，在浅筋膜浅深两层之间向髂前上棘走行。
深层也有两条主要的血管，分别是腹壁下动脉及旋髂深动脉。腹壁下动脉是近腹股沟韧带中点稍内侧处发自髂外动脉，穿腹横筋膜上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，至脐平面附近与腹壁上动脉吻合；旋髂深动脉与腹壁下动脉起自同一水平，在腹膜外组织内沿着腹股沟外侧半的深面斜向外上方，行向髂前上棘内侧，至髂肌和髂骨等。
血管损伤的处理策略
在现实中，我们虽然对腹壁血管的走行已经非常熟悉了，但是还有一部分人腹壁血管走行存在变异，导致我们在穿刺中不幸地损伤了腹壁血管，这时我们该怎么办？放弃腹腔镜手术选择传统的开腹吗？
答案是否定的。因为腹壁的戳孔出血一般都是损伤腹壁的小血管，它不同于 trocar 损伤腹腔内大血管（如肠系膜上动脉、腹主动脉、下腔静脉、髂血管）那样来势凶险，处理不及时患者就危在旦夕；腹壁小血管的损伤没有那么凶险，允许我们从容不迫的处理，如果处理得当能使我们的腹腔镜手术如期地进行下去。
那么对于 trocar 引起的腹壁小血管损伤我们该如何处理呢？有如下几种方法：
从外面直接压迫，这时需要一些耐心，压迫至少 5 分钟！期间切忌每隔 5 秒钟就掀开来瞥一眼；
压迫止不住血的戳孔可以拔出 trocar 找到出血点，通过结扎、缝合 、电凝等技术将其止住；
从里面压迫，方法是把 Foley 导尿管经 trocar 孔插入腹腔，充气向后拽紧尿管；
在出血的动脉处通过腹壁缝合止血，这需要在腹腔镜引导下借助缝合引导器进行。
结束语
腹腔镜技术在我国基层医院得到了很好的普及，一台腹腔镜手术成功与否不仅取决于腹腔内操作的情况，而且还包括进入腹腔之前准备，如腹腔穿刺。
成功的腹腔穿刺有利于手术的顺利进行，不成功的腹腔穿刺不仅能影响手术完成的进度，而且严重者能够导致整台腹腔镜手术的失败。所以对于腹腔镜技术日益成熟的外科医生们，应该更加关注戳孔出血问题，提高警惕、避免麻痹大意，从根源上预防戳孔出血发生。
编辑：程培训
责任编辑：周萌萌
封面图片来源：pixabay
联系客服
