摘自Tsieh Sun,M.D.(孙捷)著，叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，2011）
患者男，67岁。逐渐加重的虚弱和呼吸急促2个月。查体未触及淋巴结或肝脾肿大，皮肤无瘀点或瘀斑。血常规：WBC 16.9×109/L，中性分叶核粒细胞18%，中性杆状核粒细胞4%，淋巴细胞47%，单核细胞1%，原始细胞30%（图1），Hb 122g/L，HCT 39%，PLT 21×109/L。血生化除了高乳酸脱氢酶（889IU/L）外，未见明显异常。骨髓检查结果示原始细胞几乎完全取代了正常造血细胞（图2和3）。
图1外周血涂片显示众多大的和中等大小的原始淋巴细胞，高核/质比，核仁不明显。这些形态学特征符合FAB分类定义的L2(Wright-Giemsa×100)
图2骨髓活检显示尽是不成熟染色质结构的原始淋巴细胞（HE×100）
图3骨髓涂片显示许多大的和中等大小的原始淋巴细胞(Wright-Giemsa×100)
急性髓细胞白血病与急性淋巴细胞白血病。
骨髓流式细胞分析：CD7 0%，CD10 2%，CD13 4%，CD19 96%，CD33 9%，CD34 100%， CD79a 99%，HLA-DR 93%，kappa 0%，lambda 0%，胞质μ链0%，末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）100%（图4）
细胞化学染色：髓过氧化物酶阴性，非特异性酯酶阴性，特异性酯酶阴性。
图4流式细胞仪点阵图显示CD19、CD79a、TdT、CD34和HLA–DR呈阳性反应；CD33、kappa、lambda、CD117和CD7呈阴性反应；与pro-B-ALL的免疫表型一致。
在WHO分类中，B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤包括急性淋巴细胞白血病（ALL）和原始淋巴细胞淋巴瘤（LBL），前者被认为是白血病相，而后者则是同一疾病的组织相[1]。但B系的原始淋巴细胞淋巴瘤少见。B-ALL的定义是骨髓中原始淋巴细胞>25%。
在FAB分类系统中，ALL可以分为三个亚型L1，L2和L3[2]。L1白血病细胞特点是大小一致的小细胞，细胞质稀少。胞核形状规则，核仁不明显。这一亚型通常见于小儿病例。L2的白血病细胞通常较大，但大小不一，胞质多少不定，胞核形状也各不相同，核仁明显。此亚型在成人中比儿童中要常见得多。L3肿瘤细胞为大小一致的大细胞，中等量的深嗜碱性胞质，其中有许多空泡，细胞核圆而规则，并且核仁明显。这一亚型与L1和L2相比较为罕见，而且更多见于成年人。它也可以是Burkitt淋巴瘤的白血病相。在WHO分类中，这种细分不再使用。B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤由“与特征性的临床和表型属性相关，具有重要的预后意义，其他证据证明为不同的生物学独特型，与其他疾病通常相排斥的” 一组选定的染色体核型来进行分类[1]。
ALL的主要鉴别诊断是急性髓细胞白血病（AML）。原始淋巴细胞和原始粒细胞之间的区别见表1[3]。原始淋巴细胞还应与原血细胞相鉴别，因为后者可认为是L1形态。原血细胞通常有一个均质的核染色质结构而且不含核仁，通常见于小儿骨髓。在成人患者中，原血细胞见于化疗或骨髓移植后。
用免疫表型可将B细胞ALL分为早期前体B-ALL或pro-B-ALL，普通ALL和pre-B-ALL[1]。pro-B-ALL中的原始细胞表达CD19、胞质CD79a、胞质CD22和胞核TdT；普通ALL的原始细胞表达CD10；pre-B-ALL的原始细胞表达胞质μ链。WHO方案的免疫表型分类并不包括成熟B-ALL（此亚型表面免疫球蛋白与CD10阳性，TdT阴性）。Burkitt白血病通常显示这样的免疫表型，但WHO体系将Burkitt淋巴瘤从B-ALL分类中分离而另作分类。原血细胞也表达不成熟的标记包括CD10、CD34和TdT，它们从不成熟到成熟各阶段依次消长，而且从不表达混乱的表型[3]。根据免疫表型分析，本病例应当分类为pro-B-ALL。
表1ALL和AML两种原始细胞的鉴别特征
原始淋巴细胞性 | 原始髓细胞性 | |
原始细胞大小 | 不一定，取决于不同亚型 | 通常大而一致 |
胞质 | 少量 | 中等量 |
胞质颗粒 | 无 | 常有 |
Auer小体 | 无 | 20%的病例可见 |
核染色质 | 粗糙到纤细 | 细致并分散 |
核仁 | 0～2, | 1～4, |
病态造血改变 | 无 | 可有 |
髓过氧化物酶 | 阴性 | 常阳性 |
特异性酯酶 | 阴性 | 粒细胞白血病呈阳性 |
非特异性酯酶 | 阴性 | 单核细胞白血病呈阳性 |
过碘酸-希夫反应 | 常为阳性 | 约10–15%的病例呈阳性 |
TdT | 多呈阳性 | 偶有病例呈阳性 |
CD10 | 多呈阳性 | 阴性 |
髓系抗原 | 阴性 | 阳性 |
基因重排 | 多呈阳性 | 偶尔阳性 |
在细胞遗传学检查的基础上，儿童前体B-ALL可分为3个不同亚型[3]。低危组包括伴超二倍体（染色体>50），t(12;21)和dic(9;12)的ALL患者。高危组包括那些伴11q23易位，t(9;22)和亚二倍体（46条染色体）的病例。其余的，包括伴t(1;19），被归入中间组。已知ALL中染色体结构异常超过30种，包括易位、缺失、倒位、等臂染色体和双着丝粒染色体等，较重要的异常见表2[4]。在WHO分类中，选择下列核型作为独特的ALL疾病：t(9;22)(q34;q11.2),t(v;11q23),t(12;21)(p13;q22),t(5;14)(q31;q32)和t(1;19) (q23;p13.3)[1]。此外，超倍体和亚倍体ALL也被视为独立的疾病。
表2 急性B-ALL的重要染色体异常和涉及的基因
核型 | 涉及的基因 | 近似发生率 |
t(9;22)(q34;q11) | BCR,ABL1 | 成人30%;儿童3% |
t(8;14)(q24;q32) | c-MYC,IgH | 1% |
t(2;8)(p12;q24) | c-MYC,IgK | <> |
t(8;22)(q24;q11) | c-MYC,IgL | <> |
t(1;19)(q23;p13) | E2A,PBX1 | 5% |
t(17;19)(q22;p13) | E2A,HLF | <> |
t(5;14)(q31;q32) | IL3,IgH | <> |
t(1;11)(p32;q23) | MLL,AFIP | <> |
t(4;11)(q21;q23) | MLL,AF4 | 婴儿60%;成人5% |
t(9;11)(p22;q23) | MLL,AF9 | <> |
t(12;21)(p13;q22) | TEL,AML1 | 成人<>儿童20% |
ALL主要是小儿肿瘤，75%的病例发生在6岁以下[1]。成年人ALL的发病率大约是儿童的1/3。ALL的临床症状是由于骨髓造血抑制所致，偶尔出现髓外白血病浸润。目前ALL的治愈率儿童>95%而成人为60%～85%[1]。这种差异的原因是由于成人ALL人群中不利遗传变异的频率较高，还有是成人患者白细胞计数通常较高。
1. Borowitz MJ, Chan JKC. B lymphoblastic leukaemia/lymphoblastic lymphoma, not otherwise specified, and B-lymphoblastic
leukemia/lymphoma with recurrent genetic abnormalities. In Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. eds. WHO Classification of Tumours
of Haematopoieitc and Lymphoid Tissues. 4th ed., Lyon, France, IARC Press, 2008;168–175.
2. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of acute leukemias. Br J Haematol 1976;33:451–458.
3. Sun T. Flow Cytometry and Immunohistochemistry for Hematologic Neoplasms. Philadelphia, LippicottWilliams &Wilkins, 2008, 136–143.
4. Thandla S, Aplan PD. Molecular biology of acute lymphocytic leukemia. Semin Oncol 1997;24:45–56.
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