感染性骨不连发病率高、治疗困难,本文余斌教授对骨搬运技术在感染性骨不连中的应用做了讲解,内容涵盖骨不连的分类,诊断要点,感染范围判断以及手术要点。
一
骨不连
美国FDA标准:骨折9个月未愈合,且连续3个月没有愈合迹象。
肥大性骨不连
萎缩性骨不连
感染性骨不连(约1/3)
正确分类,了解骨不连的原因,并制定相应的治疗方案
二
诊断要点
确定是否感染
确定感染范围
病史
局部体征
血液检查(WBC、ESR、CPR)
放射学检查:X线、CT、MRI、ECT、PET-CT
组织学检查:病理切片
如何确定是否感染?
骨不连患者:白细胞/血沉/C反应蛋白均( ),则100%存在感染。
实验室检査一WBC、ESR与CRP
白细胞计数(WBC):急性期多升高,慢性期多正常
血沉(ESR):升高快,下降慢,可用于随访(随访指标)
c-反应蛋白(CRP):敏感性高,可用于监测(监测指标)
WBC、CRP治疗后7天左右恢复正常,ESR则需3个月
实验室检查Pct
诊断骨关节感染最敏感的指标之一
纳入性而非排除性诊断指标
低浓度的临界值能提高诊断敏感性
局部组织检测的诊断价值尚需评估
影像学诊断—X-ray
骨腐蚀
反应性新骨但不是骨痂
远离骨折部位的新骨形成
影像学诊断—CT
提供高分辨率骨结构的多维重建
能检测到皮质及髓内的死骨,对软组织的分辨率较差
能准确定位骨内瘘管,皮肤窦道形成的原发部位
影像学检査一核医学检查
白细胞扫描
标记物:Tc99m-HMPAO, Indium(111)等
诊断慢性骨髓炎:敏感性:74%,特异性:68%
我国尚未推广普及
FDG-PET(氟-18氟一正电子发射断层扫描)
诊断慢性骨髓炎:敏感性:100%,特异性:92%
感染范国判断-MRI
MRI可以更准确的判定感染范围
清晰显示骨髓及周围软组织的结构及病理变化
较CT的敏感性更高
对于感染早期诊断具有重要价值(感染后3-5天)
敏感性:82%-100%
特异性:75%-99%
核素扫描及MRI
将核素扫描及MRI结合起来,可清楚显示感染病灶。
感染范围判断—PET-CT
使用PET诊断骨折内固定术后感染并骨髓炎
各种检查方法敏感性与特异性比校
PET敏感性和特异性均最高
三
骨搬运治疗感染性骨不连的手术要点
感染骨段切除
感染范围判定一MRI、ECT、PET-CT、术中判断
彻底清创
必要时整段骨扩髓一从正常端向病变端
骨缺损较多一骨搬运或植骨
局部抗生素缓释载体的选择
目的:阳止断端疤痕长入,局部抗生素缓释,刺激骨折愈合
PMMA(聚甲基丙烯甲酸)/移植骨(自体或异体)、硫酸钙、HA等
硫酸钙一可吸收(8-12w)、缓释、骨诱导
骨搬运
一期或二期
截骨部位一一逼常在干骺端
截骨方法——微创经皮皮质截骨(采用“冷兵器“)
开始延长的时间——术后7-10天
延长速度及频率——0.75-1.0mm,3-4次/天
延长后钙化时间——延长时间的2倍
使用便于调整的外固定架——纠正运过程中的力线不良
四
病例
case1:
18岁,女性,11月前车祸致左侧胫骨骨折,行切开复位内固定术,术后感染,多次行病灶清除 置管冲洗术,仍迁延不愈,2月前取出内固定——感染性骨不连。
MRI可清楚分辨死骨的边界
清创:感染骨段切除,胫骨扩髓,脉冲冲洗
抗感染:局部抗生素 硫酸钙填充 静脉用抗生素
骨搬运:近端截骨延长、外固定架固定
病理检查结果
骨小梁间有增生的纤维组织及新生的毛细血管,伴较多淋巴细胞、浆细胞侵润;局部见死骨形成,自检两侧切源未见病变残留,符合慢性骨髓炎改变。
术后一周,开始骨延长
术后两月,骨延长后7周
术后10周,骨延长9周,牵引骨痂钙化增强
术后18周,骨延长17周
术后7个月
术后1年
case2
男,24岁,17年前因摔倒致左肱骨骨折,骨髓炎,行多次手术,肱骨短缩畸形、骨不连。
截骨延长、外固定架固定
骨延长中
case3
男性,21岁,左股骨开放性骨折术后3年,骨髓炎,股骨短缩6cm
左胫腓骨骨折术后左小腿骨筋膜室综合症
左腓深神经损伤,左踝关节僵硬,左足足下垂畸形。
第一步,纠正下肢长度,去除感染灶,股骨截骨延长。
截骨后延长——股骨长度纠正。
术后5个月,骨折端及截骨端均愈合良好。
第二步,纠正踝关节畸形,踝关节融合术,踝关节固定于中立位。
case4
男,3岁,左胫腓骨骨折术后感染性骨不连,皮肤破溃流脓,钢板外露,骨折对位对线不良。
术后第一天
术后1个月
术后3个月
术后5个月
五
小结
感染性骨不连发病率高,治疗困难
术前应充分评估并改善患者的全身及局部情况(营养、免疫、基础疾病、戒烟、软组织情况等)
感染及感染范围的判定至关重要(MRI...)
抗感染治疗(共6周,静脉2周,口服4周)
彻底清创是关键(感染病灶的扩大切除)
改善生物力学状况(接触、力线、稳定)
正确处理骨缺损及死腔(植骨、骨搬运...)
推荐使用”感染骨段切除 含抗生素骨粉填充 骨搬运“
余斌
主任医师
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