跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占所有骨折的2%。跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
一
概述
跟骨骨折（ calcaneus fractures）的特点：
最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的90％，占全身骨折的2％，约75％为关节内骨折，20％～45％伴有跟骰关节损伤。
因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，且后遗症多，预后较差。
治疗方案个体化强，方法多不统一。
侧位片：
Gissane's角：跟距关节前后关节面之间的夹角，正常范围125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。
跟隆结节角（ Bohler's角）：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。
轴位片：
通常用来确定骨折类型及严重程度。判定预后情况及指导手术方案。
Broden＇s位X片
下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45°，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。
观察距下关节后关节面，必要时还可以作健侧对比照相，对术后检查复位与内固定情况也很有帮助。
CT三维重建
能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。
对距下关节面出现骨移位、分离凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断。
为医师治疗方案的选择提供准确的参考。
二
临床表现
疼痛，肿胀，活动受限；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）
张力性水疱形成：血性or清亮。
骨擦感
患足畸形，足底端平，足跟增宽，呈外翻畸形，跟骨压痛，叩痛。
三
跟骨骨折的临床分型
目前，跟骨骨折的临床分类方法超过20种，均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线及CT表现。
临床应用较广泛的是 Essex－ Lopresti及 Sanders分型。其他引用频率较高的分型还有AO／OTA分型和Eastwood分型。
Essex－ Lopresti分型
Essex－ Lopresti于1952年提出，对 PaImer跟骨骨折分型分析完善，第一个被广泛接受的分型。
基于X线片表现，根据骨折是否累及距下关节面分为两型
Ⅰ型：未累及跟骨关节面的关节外骨折；
Ⅱ类：累及距下关节面的关节内骨折
根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向，又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为I～Ⅲ度。
Essex－ Lopresti分型Ⅰ型
骨折未累及距下关节，包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。
Essex－ Lopresti分型Ⅱ型
骨折累及距下关节，其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。
根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向，又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。
根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为I～Ⅲ度。
Essex－Lopresti分型 Ⅱ型Ⅰ度舌型骨折
舌型骨折，暴力通过距下关节，产生原始骨折线。
继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
Essex－Lopresti分型 Ⅱ型Ⅱ度舌型骨折
继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
舌形骨折，继发性骨折线走向跟骨结节后缘，移位不明显。
Essex－Lopresti分型 Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折
继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
舌形骨折，骨片前端陷入跟骨体松质骨内，后端上翘，骨折块分离移位。
Essex－ Lopresti分型 Ⅱ型Ⅰ度关节面塌陷形骨折
继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。
塌陷形骨折，继发性骨折线经过体部走向关节后面，无明显移位。
Essex－lopresti分型 Ⅱ型Ⅱ度关节面塌陷形骨折
继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间
塌陷形骨折，关节面骨片移位，陷入跟骨体松质骨内。
Essex－lopresti分型 Ⅱ型Ⅲ度关节面塌陷形骨折
继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。
塌陷形骨折，原始骨折线处分离。
Sanders分型
于1990年由 Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
基于冠状位和轴位CT表现，根据后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为四大类型。
分型基础：
在距骨下关节面的最宽处，距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块：内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。
Sanders分型Ⅰ型
无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。
Sanders分型Ⅱ型
跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm，根据原发骨折线的位置又分为ⅡA、ⅡB和ⅡC型。
Sanders分型Ⅲ型
跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。
各亚型均有一中央塌陷骨折块。
Sanders分型Ⅳ型
跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。
跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）
A0分类法
Zwipp等根据CT表现制定的骨块一关节分类法
Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法
Brunner等提出的 Munich六型分类法
Crosby等和 Eastwood等的三型分类法，
这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有义一定的指导意义。
四
开放性跟骨骨折的临床分型
开放性跟骨骨折分型系统
目前应用最多的是结合使用开放性损伤的 Gustilo分型和跟骨骨折分型。
开放性跟骨骨折的 Lawrence分型
五
陈旧性跟骨骨折的临床分型
陈旧性跟骨骨折的病理和生物力学改变
陈旧性跟骨骨折一“能改变患者生活状态”的疾病
关节内骨折所致关节面不平整
跟骨高度丢失，距骨倾斜角减小；
创伤性扁平足
后足的力线异常及足跟变宽。
陈旧性跟骨骨折的分型
目前应用较多的是 Stephens－Sanders分型和 Zwipp－Rammelt分型。
Stephens－Sanders分型单纯依据于后关节面的冠状面影像学表现，未包括后足的高度降低或距骨倾斜程度，很难确定关节软骨的损伤程度。
Zwipp－ Rammelt分型强调了跟骨损伤后的多种病理改变，可以指导医师对跟骨骨折畸形愈合患者选择和制订合适的手术方案。但未包括跟骨骨折畸形愈合但距下关节正常的患者。
陈旧性跟骨骨折的 Stephens－Sanders分型
Ⅰ型：外侧壁膨出，但后足力线正常
Ⅱ型：显著的外侧壁膨出，伴有距下关节骨关节炎，后足力线异常小于10°。
Ⅲ型：显著的外侧壁膨出，距下关节骨关节炎比Ⅱ型更严重，且后足力线异常大于10°。
陈旧性跟骨骨折的 Zwipp－ Rammelt分型
Ⅰ型：存在距下关节不平整和骨关节炎，但跟骨的外形正常。
Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上另有跟骨内翻或外翻力线异常。
Ⅲ型：在Ⅰ型的基础上存在跟骨的正常高度丢失。
Ⅳ型：在Ⅰ型的基础上存在跟骨结节的外移，但无内外翻畸形。
V型：在Ⅰ型的基础上存在距骨倾斜或背伸畸形。
六
跟骨骨折的治疗
治疗原则
基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足以下要求
准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位
恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数
恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系
恢复 Gissane角、 Bohler＇s角和后足的负重轴线。
治疗方法：
（1）保守治疗（手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定）
（2）手术治疗（切开复位内固定、撬拨复位经皮螺钉或钢钉固定、骨折复位外固定、后足关节融合、关节镜下骨折复位内固定等）
保守治疗：
适用于：部分关节外跟骨骨折；年迈不能行走或截瘫患者；关节重建无必要或无意义；没移位的关节内骨折；有手术禁忌症者；手术治理前的临时处理。
手术治疗：切开复位内固定手术
治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法
适用于绝大多数有移位的跟骨骨折，特别是跟骨关节内骨折。
适应症：
1）关节面不平整，台阶≥1mm
2）跟骨长度短缩明显
3）跟骨宽度增加≥1cm；
4）跟骨高度降低超过1.5cm
5）Bohler‘s角≤15°
6）Gisane角≤90°或≥130°
7）跟骰关节骨折块的分离或移位≥1mm；
8）伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位
9）跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动
10）跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°，外翻≥10°
禁忌症：
1）局部软组织覆盖条件差的患者
2）年迈不能行走、截瘫和其他内科疾病导致行走很少的患者
3）糖尿病或其他神经系统疾病引起的肢体感觉减退或丧失者
4）患严重的系统性疾病如心脏病，心、肝、肾功能衰竭等
手术时机：
1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，伤口干净的开放性骨折
2）伤后3～7d手术：适用于骨折不很严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。
3）急诊延迟手术（伤后1～2周）：适用于就诊较晚，出现局部肿胀但无开放性伤口的患者，以及存在其他部位损伤全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。
4）延期手术（伤后2周以后）：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。
手术入路：
1）外侧入路。
2）内侧入路。
3）跗骨窦入路
4）内、外侧联合入路。
内固定材料的选择：
可靠性、微创性、实用性、组织相容性
钢板or空心加压螺钉？
并发症：
1）软组织损伤和肿胀
2）骨筋膜室综合症
3）伤口裂开和感染
4）皮瓣坏死
5）内固定问题
6）跟垫疼痛
7）神经血管损伤
七
总结
跟骨骨折是一种常见的、复杂的、致残率高预后较差的创伤，其治疗方案个体差异大，诊疗过程中需做好术前分析，制定合理治疗方案，以期达到最满意的治疗效果。
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