脊柱术后感染，内固定是否需要取出？

KEY POINT

1.脊柱术后感染(SSI)内固定植入物是否应该尽早取出存在较大争议；

2.SSI患者，颈椎后路手术相比胸腰椎后路有着更高的内固定保留率；

3.一旦确诊SSI后，首先应给予手术清创，之后应用广谱抗生素，明确细菌类型后再针对性应用有效抗生素；

4.早期及时的手术清创、针对性抗生素的应用有助于内固定物的保留；

5.松动的内固定需要取出；稳定的内固定多数不需要取出；植骨已经融合，内固定可以取出；

6.多重耐药菌感染（如MRSA等）并不是内固定物取出的显著独立危险因素；

7.局限性：多中心、多术者的研究缺乏统一诊治标准，样本量偏小。

脊柱术后感染(spinal surgical siteinfection,SSI)临床上并不少见，但很少有研究探讨其治疗中内植物取出的相关危险因素。因此，对于脊柱术后感染内植物的管理还没有一个明确的共识。2003年—2012年，本研究通过对7个脊柱中心3967例（其中55例患者发生SSI并再次手术，感染率1.38%）接受脊柱内固定治疗患者随访研究。目的是调查脊柱术后感染内植物取出的发生率和危险因素，以及如何避免内植物取出的潜在策略。 

PTL（posterior-thoracic/lumbar）—胸腰椎后路手术；PC (posterior cervical)—颈后路手术；AC (anterior cervical)—颈前路手术。

55例SSI病人（PTL=39例，PC=14例，AC=2例）第一次手术18例未治愈 保留内固定并接受二次手术。最终有33例治愈 保留内固定，内植物总体保留率为60%(33/55)。相比胸腰椎后路手术，颈椎后路手术有更高的内植物保留率(100 vs 49%，P<0.001)。

早期和晚期SSI患者内固定物保留率是存在差异的。早期和晚期感染的内固定物保留率分别为64.7和0%(截止至SSI90天)，以及67.4和33.3%(截止至SSI30天)。

在单因素分析中，内植物取出显著危险因素包括失血量增加、再手术延迟和有效抗生素干预延迟。多变量分析显示，在胸椎/腰椎手术中，延迟使用有效抗生素是内植物取出的独立且显著的危险因素。融合节段与内固定取出无显著相关性。

（引文：Surgical debridement with retention ofspinal instrumentation and long-term antimicrobial therapy formultidrug-resistant surgical site infections after spinal surgery: a caseseries）

11例多重耐药SSI患者，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(7例)、耐多药棒状杆菌(2例)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌1例，耐甲氧西林凝固酶阴性金黄色葡萄球菌1例。其中10例给予手术清创治疗，所有病例均得到控制，随访无复发。

早期多重耐药SSI经手术清创、长期抗感染治疗，内固定物保留成功。

常用药物治疗策略：静脉：万古霉素 哌拉西林/他唑巴坦或庆大霉素静脉>6周。口服药物：利福平 磺胺甲恶唑/甲氧苄啶>3月。利福平 磺胺甲恶唑/甲氧苄啶能够阻断叶酸生物合成途径，提高治疗MRSA感染的成功率。

临床症状消失平均31天，CRP恢复正常平均54天。

主要引文：

1. MiyazakiS, Kakutani K, Maeno K, Takada T, Yurube T, Kurosaka M, Nishida K (2016)Surgical debridement with retention of spinal instrumentation and long-termantimicrobial therapy for multidrug-resistant surgical site infections afterspinal surgery: a case series. Int Orthop 40:1171–1177. [PMID:26686674 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26686674]