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河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 髋中心
河南省骨科微创工程技术中心
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OTA-61C1.3型骨盆骨折合并
OTA-62B3.1型髋臼骨折的微创治疗
——骶髂螺钉 前柱螺钉 后柱螺钉
附详细术中透视情况分析
病例诊疗详情
病例信息
一般信息：Xu X，Male，47yrs
受伤机制：倒塌墙体砸伤
合并损伤：膀胱破裂
受伤时间：Jun 27th，2018
术前诊断：
一、骨盆骨折（Tile C1 / Young-Burgess VS / OTA-61C1.3）：
1. 骶骨左翼骨折（Denis 2区）
2. 右侧耻骨体及上支骨折
3. 双侧耻骨下支骨折
二、左侧髋臼骨折（Judet-Letournel 前壁 后半横形 / OTA-62B3.1）
三、腰5椎体左侧横突骨折
损伤特征 & 术前考量：
一、骨盆后环骨折虽属垂直不稳定（C）型，尽管骶1节段骨折端之间存在间隙，但分离不超过1cm，而且，骶2节段及以远骨折端骨质紧密接触，因此，骨折部得到稳定固定后愈合趋势良好。骨折端移位轻，CT平扫显示螺钉通道充足，宜进行经皮骶髂螺钉内固定。为避免部分螺纹（拉力）螺钉的加压作用导致腰5神经根受困而宜用全螺纹（位置）螺钉。C型骨盆后环损伤如得到骶髂螺钉两点固定（two-pointed stabilization）则足以在拄双拐保护下限制性负重活动。
二、骨盆前环损伤（右侧耻骨体积上支骨折）移位轻，通道存在，可进行耻骨上支髓内螺钉内固定。在骶尾部垫高、髋关节充分过伸的基础上，逆行置钉较顺行操作简便。
三、左侧髋臼骨折的横形骨折线由头端前侧斜向尾端后侧，位置较低，属臼顶下（infratectal）型，而且移位不明显，宜行经皮逆行后柱及前柱螺钉固定。前柱螺钉置入所面临的问题是，本来移位较轻的髋臼前壁骨折块可能在导针或空心钉行进过程中出现移位加重。所以置入螺钉之前，除了前壁骨折块被覆的骨膜、关节囊等软组织铰链对骨块移位的限制外，还需仔细阅读影像资料，确定前壁骨块有足够的体积供导针及螺钉穿过（不会移位）而非自前壁骨块与主体骨之间的骨折面飘过（可能移位）。
四、先进行骨盆后环的固定，再进行左侧髋臼骨折前方骨折部的固定，随后进行骨盆前环（右侧耻骨体及上支）的固定，最后进行髋臼后方骨折的固定。
五、仰卧位可完成上述全部操作。需严格消毒骨盆（包括坐骨结节周围、会阴）及左下肢。左下肢蛙式位摆放利于逆行后柱螺钉置入操作。
手术日期：Jul 9th，2018
手术方案：闭合复位，经皮骶髂螺钉 逆行髋臼前柱 & 后柱螺钉 逆行耻骨上支螺钉内固定
手术步骤：
一、骨盆后环骨折的固定：标准骶骨侧位像建立导针进针点，圆锥投影原理（链接：参会PPT：圆锥投影理论指导下的术前计划助力骶1骶髂螺钉导针指向调整，视频版参会PPT：圆锥投影理论指导下的术前计划助力骶1骶髂螺钉导针指向调整，烧脑术前计划后的豁然通达：骶髂（关节拉力）螺钉置入手术原来可以如此“大道至简”）确定导针指向。出入口位引导导针入位后，置入骶髂螺钉。
二、髋臼前方骨折的固定：透视骨盆入口位 & 闭孔出口位像建立逆行髋臼前柱螺钉导针进针点，确定导针指向，引导导针入位，置入髋臼前柱螺钉。参看改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术（链接：呕心沥血精为医，举手投足诚为人——改良的经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉置入技术）。
三、骨盆前环损伤的固定：用上临第二条所述方法置入逆行耻骨上支螺钉。
四、髋臼后方骨折的固定：透视骨盆正位、髋臼髂骨及闭孔斜位像建立逆行髋臼后柱螺钉导针进针点，确定导针指向，引导导针入位，置入髋臼后柱螺钉。
术后康复：术后第一日坐起活动，一周内过渡至拄双拐保护左半骨盆及左侧髋关节下床活动，左下肢平足负重（foot-flat weight bearing ≈ 15kg）持续6周，6周复查依据骨折愈合情况增加负重，术后3月复查，骨折愈合后完全负重。
1
术前影像资料
2-1
术中影像资料：
骶髂螺钉
2-2
术中影像资料：
逆行髋臼前柱螺钉
2-3
术中影像资料：
逆行耻骨上支螺钉
2-4
术中影像资料：
逆行髋臼后柱螺钉
2-5
术中影像资料：
所有螺钉置入情况
2-5
术中影像资料：
透视次数统计
骶髂螺钉置入前的预透视次数：17次
两枚骶髂螺钉置入的透视次数：
46-17=29次
逆行髋臼前柱螺钉置入的透视次数：
85-46=39次
逆行耻骨上支螺钉置入的透视次数：
114-85=29次
逆行髋臼后柱螺钉置入 其余螺钉入位的透视次数：
166-114=52次
螺钉置入的平均透视次数：
166/5≈35次
3
术后影像资料
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