本次外侧壁专题的学术展示和交流中，我们有幸邀请到解放军总医院第一附属医院（原304医院）的吴克俭教授，就「外侧壁」向大家做一次系统的分享。
吴克俭教授将通过文献和指南等资料，追根溯源，探究并与大家一起研讨外侧壁的前世今生、外侧壁的意义、实际诊疗中外侧壁测量和判断的要点等。
本文将介绍外侧壁的测量指标与意义，敬请关注。
我们已经介绍过关于外侧壁多个方面的争议和学术观点——外侧壁的厚度【点击阅读】、外侧壁的高度【点击阅读】、外侧壁骨折地图【点击阅读】、外侧壁与冠状位骨折线【点击阅读】、软组织外侧壁【点击阅读】。
在外侧壁主题的上一篇文章中，吴克俭教授通过深挖历史文献，与大家一起探讨了外侧壁认识的起源和发展【点击阅读】。今天，吴克俭教授将继续与大家一起探讨外侧壁的测量指标与意义。
Gotfried没有疏忽！
上一篇文章中我们提到，Gotfried的文献仅是指出了「外侧壁」的部位，并未精确指出「外侧壁」范围。难道是Gotfried疏忽了吗？事实上，没有！
Gotfried的初衷
2004年，Gotfried医生以醒目标题《The Lateral Trochanteric Wall》阐述其观点，他认为，「外侧壁」对股骨粗隆间骨折内固定稳定性有重要作用。
对于此部位术前有骨折的病例，要选择合适的内固定器材(固定或保护)；
对于有后内侧（小粗隆）骨折的传统不稳定粗隆间骨折，当钻头颈钉骨洞或打入螺钉时，应倍加小心，防止造成此部位医源性骨折。
为此，Gotfried 设计了PCCP钢板，此钢板头颈钉较细，并可稳定大粗隆（外侧壁）。
▲ Yechiel Gotfried
（以色列）
▲ Gotfried着重说明「外侧壁」
文献来源：Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures.Clin Orthop Relat Res. 2004 Aug;(425):82-6.
▲ Gotfried设计PCCP钢板
Gotfried对「外侧壁」解剖描述的看法
2007年，丹麦哥本哈根医生Henrik Palm 在JBJS（美版）上发表文献，描述了「外侧壁」的解剖范围。
▲ Henrik Palm（丹麦）
▲ Palm描述「外侧壁」解剖（黄色高亮文字）
文献来源：Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Gebuhr P; Hip Fracture Study Group.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation.J Bone Joint Surg Am. 2007 Mar;89(3):470-5.
2007年11月1日，Gotfried致函编辑部，提出了对Palm文献看法。Gotfried 在信函中主要观点如下：
「外侧壁」是相对顺粗隆间骨折而言的，正常股骨解剖中是不存在的，界定的要点是，顺粗隆间骨折此部位术前无骨折，而是术中和术后出现的骨折。
实际上，此界定在AO的《骨折与脱位分类纲要》中已经体现，只是没有用「外侧壁」一词（注：2018版已经使用）。
AO骨折分类中，31A-1和31A-2骨折定义为「经转子骨折（顺粗隆间骨折）」，31A-3骨折定义为「转子间骨折（逆粗隆间骨折）」。Palm文中并未将二者区别开来，而是统一使用「转子间骨折（intertrochanteric）」，读者理解上容易混乱。
另外，「外侧壁」医源性骨折发生在手术中，是把A1、A2型经转子骨折（pertrochanteric）变成了A3型骨折，原始A3型与医源性A3骨折在Palm文中并未关注不同。
Gotfried指出，医源性A3型骨折应称「全转子间骨折（Pantrochanteric）」。
理解「外侧壁」属于医源性骨折，对手术方案和选择内植物有益。准确理解「外侧壁」也有利于术后评估X线片，有益于指导患者康复、确定患者负重时间。
▲ Gotfried致函编辑部全文
Gotfried在JOT杂志的社论
2012年，Gotfried在JOT（J Orthop Trauma）杂志发表社论，再次强调：
「全转子间骨折：属医源性」，是手术并发症。
并指出髓内和髓外固定手术，均可出现「外侧壁」医源性骨折。
▲ Gotfried社论全文
如何理解外侧壁-髓外固定
概述
首先，了解髋部骨折分型。
以AO/OTA为例，粗隆间骨折属于关节外骨折，编号为31A，并根据骨折类型分3大亚型，并可细分。
在2018版分类中，使用「外侧壁」一词，明确A2型骨折，残余「外侧壁」厚度≤20.5mm；2018版分类中，将旧版31A2.1归为31A1.3。
▲ 粗隆间骨折AO/OTA分型
（2014版）
▲ 粗隆间骨折AO/OTA亚分型
（1990版）
▲ 粗隆间骨折AO/OTA分型
（2018版）
文献来源：Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018.Journal of Orthopaedic Trauma · Volume 32, Number 1 Supplement, January 2018.
旧版A1型骨折
旧版A1型骨折基本属于2部分骨折，复位固定后两部分能够很好抵触，属于稳定性骨折，出现的并发症相对较少。
▲ A1型骨折复位后较稳定
旧版A2.1型骨折
旧版A2型属于3部分以上骨折，并有所区别。
这部分骨折均有内后侧骨折（小转子），按Evans分型，属于缺少内后侧支撑的不稳定型骨折。
但旧版A2.1型3部分骨折（2018版为31A1.3），大转子比较完整，术中一般不容易劈裂，骨折复位固定后有一定稳定性，并发症也比较少。
▲ 内后侧（小转子）支撑作用
▲ 原A2.1型骨折复位后具有稳定性
▲ 原A2.1型骨折复位后DHS固定
旧版A2.2和A2.3型骨折
对于31A2.2或31A2.3型骨折，常规的髓内和髓外固定均需向头颈打入较粗螺钉。
由于大粗隆有骨折加之老年人骨质疏松，残留的股骨大粗隆外侧部分薄而脆，在钻孔和头颈钉穿过时，如重视不够、操作不当，容易造成此部分（外侧壁）劈裂或隐裂。
A2型骨折术中或术后变为A3型骨折，即反斜型或横向粗隆间骨折，导致股骨头颈骨块失去外侧支撑阻挡（DHS），头颈螺钉过度滑动后退或从股骨头中切出，远侧股骨干内移。
▲ 术中操作导致大粗隆外侧劈裂【外侧壁骨折：A2→A3型】
▲ 股骨头颈骨块失去外侧支撑阻挡，螺钉切出股骨头
▲ DHS应用：A2.1与A2.2或A2.3比较
如何理解外侧壁-髓内固定
概述
普遍认为，转子间骨折髓内固定的优势在于：中心型固定，力臂更短，生物力学性能更佳，可允许患者早期负重活动。特别是对于以往的A2.2与A2.3不稳型骨折或外侧壁破裂转子间骨折，髓腔内主钉能够有效阻挡股骨头颈部分移位。
同时，微创技术插入髓内钉可最大程度减少对血运的破坏，创伤小、手术时间短。
▲ 髓外与髓内固定比较：髓内固定力臂更短
▲ 髓腔主钉阻挡头颈移位原理
但是，随着髓内固定的广泛应用，问题也不断出现，如螺钉切出、退钉、断钉、髋内翻、继发假体周围骨折等。出现断钉原因很多，包括手术技术不规范、内固定设计缺陷、个体因素等。
▲ 不稳定骨折、外侧壁破裂断钉
髓内固定中的外侧壁
不容忽视的是，对此类骨折「外侧壁」认识不够深刻，未完全掌握内固定静力平衡，患者过早负重，长期头颈钉微动，导致主钉交接部位疲劳、应力分布不均，最终主钉断裂。
▲ 固定不平衡断钉磨损区域
股骨内侧为压力侧，外侧为张力侧，越靠近粗隆部力的分布差别越大。
A2型转子间骨折，缺少后内侧（压力侧）有效支撑，髓内固定后凸显张力侧的重要。如果手术中造成外侧壁（张力侧）骨折，髓内主钉将承受极大弯曲应力。
患者过早负重将造成头颈钉与主钉之间微动，微动影响骨折愈合。长期以往，主钉或头颈钉将发生疲劳断裂。
骨折内固定应想到静力平衡，现实中静力平衡比比皆是，如路灯、建筑塔吊等等。
▲ 骨折固定应考虑静力平衡稳定
▲ 不稳定骨折中，「外侧壁」是重要平衡，相当于建筑塔吊「配重」
▲ 不稳定骨折中，「外侧壁」失效，相当于建筑塔吊失去「配重」
如何应对外侧壁？
注意骨折类型，辨识不清骨折类型时应做CT检查。
对于A2型骨折手术的每一步骤均应谨小慎微。
选择的髓外固定系统应附加或具有固定外侧壁的功能，如PCCP、PFLCP、DHS-TSP等。
采用髓内固定系统，术中发现外侧壁骨折移位较大，应予以固定或重建。
无论髓内还是髓外固定，术后发现外侧壁骨折，应合理制定康复计划，不应过早负重并严密随访。
▲ PFLCP钢板
▲ DHS-TSP钢板
▲ 手术每一步骤均要谨慎
最后，记住A2型外侧壁骨折属于医源性，与原发A3外侧壁骨折不同。后者一般术前计划周全、准备充分，前者往往措手不及，术者常怀有侥幸心理，治疗失败追悔莫及。重要的是，患者代价太大。
外侧壁的临床测量和判断
作者简介
联系客服
