本文原载于《中华骨科杂志》2018年第13期
膝关节半月板根部是半月板组织唯一直接深入骨质的组成部分，作为半月板挤压的主要'限制器'，对保持其结构完整性及维持半月板轴向环形张力至关重要[1]。内侧半月板后根部撕裂，即半月板后角与胫骨连接部位发生放射状撕裂或撕脱（图1）。其发病率约占所有半月板撕裂的10.1%~27.8%[2,3,4]，而且主要见于50~65岁偏肥胖的女性膝内翻骨关节炎患者[5]。李志昌等[6]纳入201例MRI确诊半月板Ⅲ度损伤患者中19.1%中老年患者存在根部损伤，且多发生在内侧半月板。黄竞敏等[7]报告97例内侧半月板损伤患者膝内翻患者半月板外突的发生率为89%（25/28），半月板根部撕裂患者半月板外突的发生率为78%（18/23），证实膝内翻和内侧半月板根部撕裂是导致内侧半月板外突的主要危险因素。
图1
内侧半月板后根部撕裂示意图，即内侧半月板后角与胫骨连接部位发生放射状撕裂（箭头所示）
内侧半月板后根部撕裂的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要包括非甾体类药物、功能锻炼、物理治疗、改正不良习惯和减肥等[8,9]。手术治疗主要分为关节镜下内侧半月板部分切除术、关节镜下内侧半月板后根部修复术以及截骨联合关节镜下内侧半月板后根部修复术[10]。尽管保守治疗及部分切除术短期疗效满意，但长期随访显示患膝疼痛、功能及运动水平均无明显改善[8,9]。
近年来，随着国外学者对内侧半月板后根部撕裂的生物力学广泛深入研究，证实后根部撕裂保守治疗或部分切除术后内侧半月板大部分甚或完全丧失环形张力作用[11,12,13]。患膝内侧胫股关节接触压力和面积的生物力学改变相当于内侧半月板全切术，而撕裂后及时修复，这种生物力学改变又基本恢复接近于正常。关节镜下修复术分为胫骨拉线修复术和带线锚钉修复术。国内目前对于内侧半月板后根部撕裂修复治疗尚缺乏相关文献报道，国外对于单纯关节镜下修复术和截骨联合关节镜下修复术的适应证及其临床疗效也存在争议。
本文以'Medial meniscus posterior roots tears' 、' Non-operative' 、' Partial meniscectomy' 、' Meniscectomy' 、' Repair' 、' Osteotomy'为英文自由词在PubMed、Sciencedirect、Springer Link英文数据库中检索，检索2000年1月至2017年1月的临床研究，共检出相关英文文献452篇。文献纳入标准：①临床研究类文献；②涉及内侧半月板后根部撕裂的治疗；③治疗方式包括保守治疗、关节镜下内侧半月板后根部部分切除术、关节镜下修复术（胫骨拉线修复术、带线锚钉修复术及联合胫骨高位截骨术）。排除标准：①重复文献；②无法获得全文；③文章基本信息缺如。根据上述标准剔除文献408篇，最终纳入44篇文献（图2）。
图2
文献筛选流程图，最终纳入文献44篇（中文文献4篇，英文文献40篇）
一、保守治疗
主要包括口服和关节腔注射药物、功能锻炼、物理治疗、改正不良习惯和减肥等。Lim等[8]对30例保守治疗（药物和物理治疗）8周的患者分别进行平均3、6、12和36个月的随访，虽然末次随访时患者疼痛和功能评分[Lysholm评分、国际膝关节文献委员会膝关节评估表（the international knee documentation committee knee uation form，IKDC）评分及Tegner评分]较治疗前改善，但较6、12个月时有所降低。Neogi等[9]对37例单纯功能锻炼保守治疗8周的患者进行平均3、6、12、12个月以上（末次）的随访，结果显示末次随访时患者存在不同程度的关节退行性改变，虽然IKDC评分及Tegner评分均较治疗前改善，但仍较6、12个月时有所降低，且在末次随访时9例患者患膝严重退变（Kellgren-Lawrence分级3、4级）。Krych等[14]报告52例内侧半月板后根部撕裂保守治疗患者随访2年以上的结果，显示87%（45/52）的患者膝关节IKDC评分及Tegner评分较治疗前无明显改善，为治疗失败，且骨关节炎进程加快；随访5年以上50%以上患者继发严重退变（具有人工膝关节置换手术指征）。Choi和Park[15]报告197膝人工全膝关节置换术患者中所有手术膝关节均存在内侧半月板后根部撕裂，认为内侧半月板后根部撕裂及继发的骨关节炎与膝关节人工关节置换率存在明显相关性。
二、关节镜下内侧半月板部分切除术
内侧半月板后根部撕裂后，膝关节屈曲时后关节囊牵拉刺激继发慢性滑膜炎会引起疼痛，而失稳的后根部撞击股骨髁而引起交锁等症状。关节镜下内侧半月板后根部部分切除术可以明显改善这种机械性撞击引起的交锁和刺激疼痛症状。但是部分切除术也会进一步加重撕裂损伤，进而引起长期的膝关节生物力学改变。Han等[16]对46例部分切除术患者进行了5年以上随访，结果显示虽然术后56%患者疼痛症状完全缓解，67%效果满意，但35%患者出现影像学上关节软骨不同程度的退变。Krych等[17]对26例内侧半月板后根部部分切除术患者进行2年以上随访，结果显示骨关节炎继续加重，临床症状无明显改善，且5年后行人工全膝关节置换术患者达50%以上。
保守治疗或部分切除术仅能获得较好的近期疗效，远期疗效差，而且会伴随不同程度的关节退行性改变，甚者长期继发严重骨关节炎需行人工全膝关节置换术。
三、关节镜下内侧半月板后根部撕裂修复术
内侧半月板后根部具有丰富的滑膜和毛细血管丛，该部位还有可伸展性的放射状胶原纤维结构，为缝合修复[18]以及缝合后愈合奠定了基础。此外，胫骨隧道内释放的骨髓间质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）或细胞因子等也为促进半月板愈合提供了良好的血供和愈合条件。
（一）适应证
保守治疗或部分切除术后继发的严重生物力学改变和优越的愈合条件，使得内侧半月板修复术逐渐得到推广和应用于临床。Hwang等[19]通过对比104例内侧半月板后根部撕裂和372例其他类型内侧半月板撕裂患者的危险因素，结果显示膝内翻力线不良为内侧半月板后根部撕裂主要危险因素。Ahn等[20]对25例患者行关节镜下内侧半月板后根部修复术，结果显示膝内翻≤ 5°和Outerbridge软骨分级Ⅰ、Ⅱ级患者选择单纯关节镜下缝合修复预后较好。综合内侧半月板后根部撕裂及修复术后疗效影响因素的分析结果，显示内侧半月板后根部单纯关节镜下修复术最佳适应证[10]：患者年龄<65岁、膝内翻≤ 5°、Outerbridge软骨分级<Ⅲ级、Kellgren-Lawrence分级<Ⅲ级。
（二）手术方式
1．经胫骨拉线修复术
常规关节镜入路下确认内侧半月板后根部完全撕裂，将撕裂面新鲜化，置入前十字韧带胫骨导向器并定位于内侧半月板后根部胫骨止点处，沿导向器钻入2.0 mm导针，再用4.5 mm钻头钻取胫骨隧道，应用Ethibond 2号线及缝合钩垂直褥式缝合后根部，再将PDS线引入关节腔并将Ethibond缝线拉出，于胫骨表面穿过带袢钢板后进行打结固定，关节镜下再次探查确认后根部固定牢靠（图3）。
图3
内侧半月板后根部撕裂关节镜下经胫骨拉线修复术示意图 A 4.5 mm钻头钻取胫骨隧道 B 应用Ethibond 2号线垂直褥式缝合后根部 C 将缝线引入胫骨隧道并拉出 D 应用Ethibond钢板将缝线于胫骨表面打结固定
Shino等[21]首先报告经胫骨钻取5 mm隧道缝合外侧半月板后根部撕裂的术式。Raustol等[22]首先应用类似方法修复1例内侧半月板后根部撕裂的年轻患者。近年来，在此基础上衍生出多种术式，包括钻取胫骨隧道和内侧半月板后根部缝合方式的改进。Kim等[23]提出钻取胫骨单隧道，以骨皮质螺钉将2根Ethibond缝线固定于胫骨近端皮质。Ahn等[24]钻取胫骨双隧道，将2根PDS缝线打结固定于胫骨近端两隧道间的骨桥。LaPrade等[25]通过对比10具尸体应用单隧道和双隧道的方法修复内侧半月板后根部，发现两种方法对于内侧半月板生物力学无明显区别。
内侧半月板后根部缝合打结方式主要包括简单垂直褥式缝合、水平褥式缝合和Mason-Allen缝合技术。Seo等[26]通过再次关节镜随访11例内侧半月板后根部修复术后患者，发现应用简单垂直褥式缝合后会出现缝线松弛和半月板组织退变松弛，而导致半月板后根部松弛愈合。Ma等[27]通过对比8具羊的膝关节标本，Mason-Allen缝合方式可以减小对半月板缝线切割力而提供更大的牵拉力。Lee等[28]应用Mason-Allen缝合技术取得了良好临床疗效。Kim等[29]在120具新鲜猪尸体分别在距离后根部撕裂位置3、5和7 mm插入缝线并进行测试，发现在内侧半月板后根部红区距撕裂缘7 mm进行缝合可以提供最大牵拉力和最小切割力。
2．带线锚钉修复术
常规关节镜入路下新鲜化撕裂面，建立后内侧入路，于后根胫骨止点处拧入1~2枚带线锚钉，先用缝合钩及PDS线垂直褥式缝合内侧半月板后根部，再用抓线钳将PDS线于后内侧入路引出，捆绑锚钉缝线后将其拉进内侧半月板后根部胫骨止点部，最后应用推结器打结固定。Choi等[30]首先报告应用锚钉解剖固定内侧半月板后根部的术式（图4）。
图4
内侧半月板后根部撕裂关节镜下带线锚钉修复术示意图 A 后根胫骨止点处拧入1枚带线锚钉 B 带线锚钉缝合固定后根部
两种修复术式有各自特点：锚钉法属于原位固定，不需要建立骨隧道，减少骨质创伤，但对于骨质疏松患者，锚钉松动、脱出风险加大，进而导致固定失败。拉线固定法由于建立胫骨隧道，骨隧道内释放骨髓干细胞或细胞因子等将刺激、促进半月板愈合。Kim等[31]通过25.9个月随访比较22例经胫骨拉线修复术和23例带线锚钉患者，尽管两组患者在临床功能和疼痛改善方面无明显差异，但是MRI显示带线锚钉修复组完全愈合率达83.7%，而经胫骨拉线修复组完全愈合率为64.7%，认为带线锚钉修复术可取得更好的愈合率。
（三）临床疗效
临床实践证明内侧半月板后根部的修复可以有效缓解患膝疼痛，恢复半月板功能，甚至减缓骨关节炎进程。术后愈合评估方式主要包括术后MRI及再次关节镜探查。尽管目前对内侧半月板后根部修复后愈合标准尚不统一，对其愈合率也存在争议，但是整体愈合率满意。
从表1可以看出，尽管对于内侧半月板后根部修复后的愈合率不同学者报告不同，但是术后随访患膝疼痛、功能和运动水平等评分较术前明显改善[26,32,33,34,35,36,37,38]。一项最新系统性分析回顾了7项研究，包括172例内侧半月板后根部修复患者，平均随访30.2个月，再次关节镜或MRI显示整体愈合率为97%，不愈合率仅为3%，Lysholm评分由术前52.4分改善到术后89.5分[39]。修复术相对于部分切除术组，可明显延缓骨关节炎进程。王植等[40]观察60例内侧半月板外突患者，证实内侧半月板外突对膝关节内侧间室骨关节炎的发生、发展有重要影响。陈坚等[41]对312例患者膝关节进行MR检查，结果显示52例存在半月板外突，其中47例发生于内侧半月板，认为内侧半月板外突是骨关节炎的重要危险因素。然而，内侧半月板后根部修复术对于是否可以改善内侧半月板外突存在争议，而最新一项meta分析显示修复术可以使内侧半月板外突得到不同程度地改善[42]。
表1
国外文献报道治疗内侧半月板后根部撕裂的临床疗效
不同学者对于修复术后愈合率报告不同，但整体愈合率满意。即使修复后也不可能完全阻断骨关节炎进程，但无论哪种修复方式均可最大程度地恢复半月板环形张力作用、并有效改善膝关节功能，临床可根据患者具体情况选择适宜的术式，但前提是严格把握手术适应证。
四、截骨联合关节镜下内侧半月板后根部撕裂修复术
膝内翻与内侧半月板后根部撕裂相互影响，膝内翻挤压内侧半月板使后根部负荷增加而发生撕裂，而后根部撕裂时内侧半月板环形张力作用丧失而加重膝内翻程度，形成恶性循环。对于存在关节外畸形（胫骨近端内侧角<85°或股骨远端外侧角>90°）致膝内翻患者，单纯行内侧半月板修复术可能会影响临床疗效及其愈合率。Moon等[43]对51例内侧半月板后根部修复术患者随访33个月，显示膝内翻>5°患者行单纯修复术临床疗效预后较差。Ahn等[24]对25例患者行关节镜下内侧半月板后根部修复术，结果显示膝内翻>5°和Outerbridge软骨分级Ⅲ、Ⅳ级患者选择单纯关节镜下缝合修复术的预后较差。截骨术主要通过将力线从磨损的内侧间室转移至相对正常的外侧间室进而减轻内侧间室压力，降低内侧半月板环形张力而降低后根部负荷。Nha等[44]报告一组20例膝内翻伴内侧半月板后根部撕裂患者行胫骨高位截骨术病例，再次关节镜探查发现10例（50%）患者完全愈合，6例部分愈合，4例未愈合。
但是，目前对于选择单纯截骨术或一期联合内侧半月板后根部修复术尚存在争议。单纯截骨术可能由于截骨角度丢失或矫正不足而仍然存在膝内翻，导致内侧半月板后根部自我愈合率低。而且部分未愈合患者可能会残留由于后根部撕裂继发的慢性滑膜炎和交锁等症状，所以需要联合关节镜下内侧半月板后根部修复术。但是，目前相关临床对照研究证据较少，有待大样本量的随机对照研究。
五、本研究的局限性
本研究纳入的文献对于后根部撕裂患者年龄、膝内翻程度、软骨情况以及治疗方式存在不同程度的差别，难免会产生偏倚。对于膝内翻程度较重患者，选择单纯截骨术或一期联合内侧半月板后根部修复术的相关文献报道较少。对于内侧半月板修复后细胞学愈合机制，目前尚缺乏相关研究，我们将通过相关实验研究加以进一步验证。
“参考文献略”
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