「踝关节置换在踝关节炎中的作用」——手术结果和未来 | 文献观点

在本期的名家专辑中，我们很荣幸的邀请到了上海交通大学大学医学院附属瑞金医院的徐向阳教授、朱渊教授就「全踝关节置换治疗终末期踝关节炎」这一领域的基础知识、历史与现状、临床诊断、手术治疗技术，结合病例讨论，做一期系统性的讲解。

为了增进大家对「全踝关节置换」相关知识的学习和理解，我们向大家推荐了2篇相关文献。第二篇文献向大家介绍「踝关节炎：踝关节置换的作用」，今天是最后一部分。

关键词：踝关节炎，踝关节置换，解剖和生物力学，假体设计，临床效果，并发症

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精华摘要

● 全踝关节置换术是为了减轻骨关节炎患者的疼痛并保留踝关节的活动度而产生的。

● 要做好全踝关节置换术就必须考虑到踝关节具有独特、复杂的解剖和生物力学特点。

● 从1960年代到1970年代，早期有很多失败的设计，目前的设计使用两种或三种部件。

● 最近关于全踝关节置换术的报道都提示良好的中期临床结果，疼痛缓解率达90%，患者满意度高。然而，这些研究的随访时间有限，更需要10-15年随访的长期研究。

● 研究还报告了各种的并发症，包括骨髓炎和骨溶解等。

● 为了减少并发症的数量并改善全踝关节置换术的临床结局，仔细的对患者进行筛选和外科医生的经验非常重要。

文献观点

关于「踝关节置换在踝关节炎中的作用」这篇文献，我们介绍了临床和流行病学基础【点击阅读】、手术治疗【点击阅读】、手术并发症【点击阅读】三部分的内容。接下来我们介绍最后一部分：手术结果和全踝关节置换术的未来。

9.全踝关节置换术的结果

● 概述

目前，关于Agility、Buechel-Pappas和STAR假体，均有大于5年随访结果的报道。

Alvine的个人经验是基于两项研究，包括100例连续全踝关节置换术和132例关节置换术。研究发现，翻修率11%，假体周围松动率76%。此外，有8%的下胫腓联合骨不连，41%的患者下胫腓联合出现超过6个月的延迟愈合。

与下胫腓联合融合相关的问题主要归因于这种假体的过大的活动度。尽管如此，超过90%使用假体的患者表示，术后疼痛减轻，对手术的满意度高。

● Buechel-Pappas假体

对 Buechel-Pappas假体的随访研究取得了类似的结果。

在对使用浅沟设计的早期距骨组件使用者的长期随访中，有88%的结果优良率以及74%的假体有效率。Buechel 的个人经验是，踝骨折率为6%，感染率为4%，错位率为2%，组件下沉率为2%，伤口延迟愈合率为24%。

改良的距骨植入物设计具有更深的距骨沟，以改善轨迹一致性并减少关节面半脱位。同样的研究人员报道，新假体12年的预计有效率为92%。矢状面活动范围平均为29°，88%的患者获得优良结果。Rippstein还发表了关于该假体使用、效果良好的报道；但是随访不够。

● STAR假体

Kofoed对其使用的STAR假体进行了大量报道。平均随访9.4年。作者证实，骨水泥型假体组的存活率为70%，非骨水泥型假体组为95.4%。

Wood等人报道了200例使用非骨水泥型STAR假体的病例，5年时植入物存活率为92.7%。8例踝关节需要进一步手术(4%)，其中14例（7%）的患者需要翻修或融合。

Anderson等报道了对51例患者的连续随访研究。在12例翻修手术中，5例为关节固定术。在未接受翻修手术的患者中，39例患者中有31例 (79%) 满意；他们的美国足踝外科学会 (AOFAS) 评分平均为74分（满分100 分）。

Valderrabano等人在2004年报道称，65例患者中的35例 (54%) 完全没有疼痛；21例需要二次手术，但无需融合。

2000年6月，FDA批准了一项关键性研究的临床器械研究豁免 (IDE)。最后于2005年11月提交文件，STAR假体于2007年4月获得批准。该研究涉及10名研究者，158名患者和40000个数据点。使用由5名研究者和60名患者组成的、单独关节融合术患者队列进行比较。

术后1年采用 Buechel-Pappas评分系统，良优例数为74例。存在的问题包括：下沉 (4%)、感染 (3%)、骨质溶解 (0.6%) 和皮肤坏死 (9%)。据报道，手术翻修率为8%。

● 患者选择

对获得良好结局和植入物存活率来说，选择合适的患者至关重要。已发表的文献中，关于TAA术后活动范围增加的观点是相互矛盾的。能获得最佳结局的最佳患者年龄仍存在争议。

迄今为止，在发表的唯一一项专门评价第二代假体的年龄相关结局的研究中，Kofoed等人报道称，年龄小于或大于 50 岁的患者之间无显著差异。

Valderrabano等人也报道了基于年龄的结局无差异；但年轻患者更有可能出现影像学证实的骨质溶解。采用患者体重与植入物尺寸之间的关系评估TAA植入物寿命的效果更佳，而不是绝对体重或体重指数。

● 踝关节炎与TAA结局

对于踝关节炎的病因与结局的关系，最近几项研究表明，TAA术后类风湿性关节炎患者的满意度较高，即使是临床评分未达到优良标准的患者也是如此。

据报道，疼痛和僵硬在创伤后关节炎患者中更常见，发生率分别为1%和12%。创伤后的患者中，上述问题发生率增高的假说包括：覆盖踝关节软组织的变化和踝关节力学改变。许多人认为，距骨坏死是TAA的禁忌症，因为距骨部件下沉的发生率较高。

● 冠状面畸形与TAA结局

冠状面畸形特别难以处理，因为其下方的韧带结构可能会发生改变。

对于术前关节不协调的患者，术后发生边缘负重的可能性增加10倍；然而，外科医生通常能够使用STAR假体重新恢复力线和纠正畸形。许多作者建议，使用关节融合术治疗内翻倾斜 >15-30°和外翻倾斜 >15°的病例。

10.全踝关节置换术的未来

● 需要进一步的研究

关于TAA的未来，仍有许多问题，在基础和临床领域中都需要继续研究。需要进行10年和15年随访的长期研究。此外，外科医生发表的、与假体设计无关的长期研究将进一步增加数据的有效性。最后，报道结局的标准化方法可以更好地理解文献中的研究。

这种标准化方法允许不同外科医师比较不同或相同假体的结果。报道参数必须包括准确可靠的畸形测量、活动范围、功能结局、患者满意度和影像学审查。最终，在关节登记系统中合并数据，并在注册处获取这些信息。例如，在一些国家已经用上述方法处理全髋和全膝置换术后的数据，也是可行的。

● 进一步的研究方向

新一代TAA的设计将受到临床研究中成功和失败结果的影响，尤其是当获得更长期的随访数据时。然而，基础科学将在未来的论文中发挥重要作用，很可能会对设计和植入物材料进行改良，以改善骨的长入，防止下沉和磨损等相关并发症。

支持踝关节的韧带周围结构的细微变化及其对TAA结局的影响尚不清楚。此外，我们对后足的生物力学知识基础有限，特别是关于站立和行走以外的活动——患者在踝关节置换术后希望进行的活动。

最后，生物制剂在骨科中的作用越来越大；随着我们理解的扩大，生物制剂的使用将可能在TAA中找到自己的位置。

11.总结

● TAA背后的驱动力是帮助患者避免接受踝关节融合术。总的来说，成功的结果正在增加。

● 第三代TAA植入物的特点是保留完整的韧带结构以维持稳定性，部件插入后需要解剖平衡，骨切除量最少。

● 通常情况下，这些TAA不需要骨水泥，并且在部件界面实现了高接触面积。患者保留了一些踝关节活动，对疼痛缓解的结果满意。

● 尽管如此，该手术仍有一些并发症，包括深部感染和骨质溶解。此外，还存很大的上升空间，因为在一些初始病例中报道了更多的并发症。

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文献来源：ChouLB, Coughlin MT, Hansen S Jr, et al. Osteoarthritis of the ankle: the role ofarthroplasty. J Am Acad Orthop Surg., 2008, 16(5): 249-259.