慢性骨髓炎的发病可由急性骨髓炎迁延、开放性骨折继发以及骨科手术继发感染等造成。常见的是继发于高能损伤导致的开放性骨折，该类型损伤常伴有局部的软组织的污染、损伤甚至缺损，感染的发生率高，常常导致骨折的不愈合、感染迁延而成为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎的发生与致病微生物的毒力、损伤的状况以及患者的身体状况有关，其的诊断需要全面的评估，包括临床评估、影像学检查、实验室检查、微生物培养。最近临床工作中遇到好几例，边学习，边分享。
本文将从以下几个方面对慢性骨髓炎的诊断和分型做一简要介绍。
1.临床评估
2.影像学检查
3.实验室检查
4.明确致病微生物
5.慢性骨髓炎的Cierny-Mader分型系统
1.临床评估
需要全面的体格检查以评估是否存在系统性感染，尽管这样的情况罕见。对患肢进行详细的检查，尤其注意覆盖感染区域的软组织的状况。应评估神经、血管功能，记录肢体的畸形和不等长情况。
2.影像学检查是评估过程的基石
平片评估感染的范围（特点：骨吸收、死骨形成、骨膜周围或膜内成骨、骨皮质不规整），提供有关骨质流失、畸形以及植入物类型和数量的有用信息。
CT可以提供骨皮质的更多细节信息，如死骨、某些潜在改变（如骨皮质侵蚀和破坏，骨膜周围和骨膜内反应以及骨内瘘管）。
MRI能可靠地检测感染继发的髓内变化，评估骨髓炎的敏感度高。继发于水肿或充血的水含量增加导致T1加权像中的信号降低，而T2加权像中的信号升高。MRI可以观察到解剖细节，发现窦道，区分骨和软组织感染，并明确骨受累的范围，从而允许术前预估清创术的边界。MRI的价值受限于术后变化和修复性纤维血管瘢痕的存在，它们可以产生与手术后1年内感染相似的信号强度，从而导致假阳性结果。此外，内植物产生的伪像可能对图像产生干扰。钆增强MRI可以将活动性感染和伪影、纤维血管瘢痕区分开。
核素显像：铟In-111标记的白细胞闪烁显像比锝-99m亚甲基二膦酸盐骨三相骨扫描在识别感染中更具特异性，常规使用不仅有助于诊断和定位骨髓炎的局灶性区域，还可用于评估对治疗的反应以及最终明确感染是否根除。（铟In-111标记的白细胞闪烁显像临床使用较复杂，劳动密集型）
3.实验室检查
除微生物检测外，实验室检查通常是非特异性的。大多数慢性骨髓炎和感染性不愈合的患者白细胞分类计数通常是正常的。炎症指标（感染或非感染性炎症）血沉（ESR）和C-反应蛋白（CRP）通常会升高，但缺乏诊断肢体感染所必需的特异性。此外，应评估肝肾功能以及患者是否有HIV感染。
4.明确致病微生物是指导治疗的重要一环
诊断感染的金标准依然是通过培养分离出致病菌。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌（65%~70%），其次铜绿假单胞菌（20%~37%）。32%~70%的慢性骨髓炎患者是混合感染。免疫功能低下的患者可能有分枝杆菌或真菌感染。
应进行准确的微生物评估，包括有氧、厌氧、抗酸杆菌和真菌的组织和液体培养。还应记录初始清创/活组织检查时的革兰染色的结果。
伤口拭子和针吸活检的标本不足以明确病原体！有研究发现，从伤口拭子和针吸活检的标本中培养出的病原体与清创标本中发现的病原体的一致率分别为62%和55%。
应当术中采集多个样本送检，包括窦道组成部分、脓性液体、软组织、刮匙刮出的骨组织和病变区域的骨床。大约有一半的患者多个部位取样的培养结果是一致的，剩下的一半不一致表明慢性骨髓炎的病变区域可能存在不同的微环境。
【生物被膜的形成是感染持续和发展的关键！微生物菌落被细胞外多糖基质（多糖-蛋白质复合体）包裹，它们聚集在一起，粘附在失活物体（如植入物、失活骨或异物）的表面形成生物被膜。Gristina和Costerton发现，通过电镜检查可以发现59%（11/17）的骨科生物材料相关的感染存在包裹着微生物多糖-蛋白质复合体。生物膜保护微生物免受抗生素和宿主防御机制的影响，例如抗体形成和吞噬作用；它还允许感染处于亚临床状态并且复发。植入物的存在促进了微生物的粘附和生物被膜形成，并且不利于吞噬作用，从而促进感染的发展。因此，彻底的手术清创、有效的免疫力以及病原体特异性的抗生素覆盖是治疗方案的必要组成部分。通过清创，取出植入物和消除失活组织来移除生物被膜，同时抗生素治疗清除残留的微生物，让身体可以自由的治愈一个活的、清洁的、易处理的伤口。】
5.慢性骨髓炎的Cierny-Mader分型系统
1985年Cinery-Mader发表的成人骨髓炎分型系统是第一个描述骨髓炎自然病史的系统，该系统将生物被膜病灶的特征总结为四种解剖类型，其复杂性和治疗失败的风险随分型数字的升高而升高（图一）。进行准确的分型有重要意义。①有助于制定治疗计划；②有助于判断疾病是否进展；③有助于判断预后；④分型有助于研究。
图一：慢性骨髓炎的分型
I型，髓内骨髓炎（图二），病灶局限于骨髓腔，例如，血源性骨髓炎、髓内固定后感染性愈合；
图二：股骨远端I型骨髓炎。A.患者20年前因开放性骨折行股骨髓内固定，现内侧膝关节可见一窦道；B.侧位片显示骨折愈合（白色箭头）和远端可疑的死骨片；C.股骨远端T1加权MRI显示窦道和髓内病灶。
II型，表浅性骨髓炎（图三），病灶局限于骨的外表面，常常伴有难治性的软组织缺损，缺乏保护，例如，压力或静脉淤滞性溃疡引起的全层伤口、感染性骨折愈合伴软组织缺损或Paineau移植物不愈合；
图三：股骨远端II型骨髓炎。A. 患者2年前曾行脂肪肉瘤切除术并且术后进行过放射治疗。照片显示膝关节外侧存在两个窦道（黑色箭头），靠近部分失败的游离皮瓣（白色箭头）的顶部。B. 正位片，股骨外侧可见骨膜新骨形成（箭头）。C. T1加权MRI可见病灶不涉及骨髓内部（箭头），与浅表性骨髓炎（II型）一致。
III型，局限性骨髓炎（图四），有存在明显边界的附着的或浮动的骨片，常伴有I型和II型骨髓炎的特点。局限性骨髓炎可以大范围切除整个病灶而不会导致骨段的不稳。例如，感染性骨折愈合伴蝶形碎片
图四：胫骨远端的III型骨髓炎。A. 39岁糖尿病患者，13年前曾有持续性开放性胫骨骨折，图中大体可见小腿远端瘢痕挛缩、软组织缺失和窦道（箭头）。B. 正位片显示骨折愈合，远端皮质缺损（白色箭头）和近端髓质隔离（黑色箭头）。C. 反转恢复MRI扫描显示骨瘘（白色箭头），髓内病灶（虚线箭头）和皮质死骨（星号）。
IV型，弥漫性骨髓炎（图五），病灶累及一整段骨和/或一整个关节，常伴有I、II、III型骨髓炎的特点。IV型在完善和彻底的清创前和/或清创后存在机械不稳。例如，假体周围感染、慢性化脓性关节炎或感染性骨不连
图五：股骨远端、膝关节和胫骨近端的IV骨髓炎。A和B是两个不同的患者，二者均在膝关节和/或腿部近端出现软组织缺损（白色箭头），伴有潜在的弥漫性骨髓炎。C，膝关节正位片显示胫骨平台骨折不愈合，抗生素串珠（黑色箭头）和预备切除位置的临床标记（白色箭头）。D，第二名患者的侧位X线片显示关节内空气（白色箭头），固定良好的全膝关节长柄翻修假体。
许多系统和局部因素可以影响患者身体对对慢性骨髓炎的发病、迁延以及治疗。总结在表一。
表一：影响免疫监视、代谢和局部血供的系统或局部因素
Cierny-Mader分型系统将局部损害特点以及患者身体状况考虑入内，将慢性骨髓炎的局部损伤的解剖类型分为四型而患者的生理状态分为三层，总结在表二中。
举例：一个糖尿病患者（BS/L型）患有胫骨远端感染性不愈合，为IV型BS/L型骨髓炎。
慢性骨髓炎的治疗
慢性骨髓炎的临床分型始于患者的病史回顾，终于治疗方案（表一）的确定。只有在保肢的预期治疗结果明显优于截肢或观察时，保肢治疗才是正当的。如果进行治愈性治疗存在禁忌或者被认为是过度治疗，那么患者属于C型Host，可以为患者提供姑息治疗（如切开/引流、口服抗生素、离床辅助、止痛药物）。当保肢治疗和姑息治疗既不安全也不可行，那么有行截肢手术的指征。
在手术干预前，先对并存病进行治疗，使其康复或者得到控制,优化患者的身体条件。然后手术干预，切除坏死软组织和骨组织（Paprika Sign）。清理所有的异物和植入物，冲洗去除碎屑，然后准备闭合手术区域（重新消毒铺单）。
从伤口深部表面获取多个组织样本（例如，伤口内体液、肉芽组织、异物等；不是伤口流出物），将样本送去培养以及敏感性检测以明确是否存在需氧/厌氧菌。去除植入物、异物和/或死骨后，可通过基因定量检测以明确生物被膜内的微生物。冰冻切片可以明确是否存在炎症，判断是否需要进行真菌和/或分枝杆菌的培养，而且通常可以排除是否存在类似感染表现的病理状态（如肿瘤、假瘤、自身免疫性疾病等）。
清创后，每一步重建都必须考虑①补充现有软组织覆盖的优点和缺点；②残留骨段的机械完整性；③如何最佳处理残留死腔（表一：1: VI, A, 2; VI, B, 4;VIII, A, 3; 和XI）。当重要结构（如血管、神经、肌腱）暴露在外和/或选择的重建方式（如手术植入物、移植物）需要清洁的手术区域才能成功时，任何闭合创口的方式都是必要的。通过静脉给予敏感性抗生素以及通过活组织覆盖、植入抗生素缓释装置（抗生素珠、海绵或Spacer）来消除死腔，伤口的闭合将更加安全。在闭合性伤口中，抗生素缓释装置可以填充空腔、局部保持抗生素高浓度，这将清除生物被膜中所有残留的微生物。此外，抗生素骨水泥串珠和/或Spacer将保留未来所需的工作区域（Spacer效应）。
在伤口愈合、患者复苏以后，移除缓释装置，重建手术可作为清洁手术进行。当皮瓣失败和/或状况不佳妨碍其使用时，可以采用骨转运、肢体缩短/延长、负压引流辅助闭合伤口。
一个有活力的、清洁的伤口将会二期愈合，进而避免了修复软组织袖套的需要。因此，可以使用开放式重建技术，如开放式松质骨移植，急性肢体缩短，带血管骨瓣和开放骨转运等，但是它们有几个潜在的缺点。重建中使用的移植物也必须是活的（表1：VI，A，2和XI）; 开放性伤口污染和/或超级感染的暴露时间延长; 应当选择外固定装置；用于骨移植的表面积是有限的。尽管有这些限制，开放式技术在精心选择的患者中很有用，特别是需行保肢方案时。
抗生素治疗
在过去20年，局部抗生素缓释装置向感染伤口输送抗生素已成为肌肉骨骼感染治疗方案的关键组成部分。通过该法，可在伤口局部获得比最小抑菌浓度和系统给药可安全达到浓度高几倍的局部抗生素浓度，而其全身毒性可忽略不计。洗脱率和抗生素的最终局部浓度取决于递送载体、递送载体的表面积、抗生素的类型和浓度、液体的存在和更新率、体内放置时间以及载体的持久性或生物可吸收性质。抗生素浸渍的骨水泥用途广泛，当治疗骨髓炎和骨性不稳时，可制成Spacer用于关节假体取出或节段性骨缺损，可制成串珠以增加表面积和抗生素的洗脱率，并在需要时同时涂覆髓内植入物。这些方法通常可以维持局部抗微生物浓度超过6周。骨水泥Spacer放置的膜技术，继而移除Spacer，进行骨移植，已被证实有好的临床效果，并且Spacer周围形成的生物和骨诱导层有的生物活性。【可参见文献Induced Membrane Technique for Reconstruction To Manage Bone Loss. J Am Acad Orthop Surg 2012;20: 142-150】
近来，已有一些生物可降解的递送载体被研发出来，它们有较好的洗脱特性以及相似的疗效。这些递送载体不需要移除，有些还有骨传导性和/或骨诱导性。
随着越来越多的生物相容性和生物可降解性技术的发展，没有骨移植或软组织等再次手术计划的患者，以骨水泥为基础的治疗将越来越少。随着感染根除率的提升，未来需要关注的是找到最佳的局部治疗性抗生素浓度，既能根除感染，又能最小化局部组织毒性以利于骨愈合和软组织愈合。
有证据表明局部抗生素缓释与抗生素全身给药相比效果相当甚至更佳。一般指南规定对于大多数患者抗生素全身治疗的疗程是6周，对于保留内植物的感染通常延长至3个月。也有人提倡延长抑菌治疗直至骨折愈合，然后再取出内植物。
高通量低压力的灌注依然是清创过程的关键步骤。目前已有中压和高压灌洗系统，并获得广泛应用，但是它们以身体组织损伤为代价减少伤口的微生物数量和污染，这可能是使用后观察到的细菌反弹现象的原因。在冲洗液中加入洗涤剂、防腐剂或抗生素尚未得到证实可以改善预后。网状开孔泡沫敷料的负压伤口治疗是一种重要的辅助治疗手段，可提高患者的舒适度和护理便利性，同时改善局部血液循环、加速肉芽组织形成、增加水肿清除率，其作用可能主要是预防感染，而不是治疗。银纳米粒子浸渍的网状开孔泡沫敷料和防腐剂的输注最近已成为负压治疗的常见补充剂，但迄今为止，支持其有效性的临床证据有限。
表一：慢性骨髓炎的治疗
慢性骨髓炎的治疗
I
评估患者
II
术前的检验和检查
A.实验室检查：代谢相关检查、血常规、凝血相关、尿常规、ESR、CRP、鼻拭子培养
B.诊断性检查：血管病变情况、超声、氧分压
C.影像学：平片、MRI、CT、核素扫描、PET、血管造影
D.组织标本：培养、病理切片、PCR、焦磷酸微测序技术(pyrosequencing)
III
临床分期
A.解剖分型：I 髓内型；II，表浅型；III 局限型；IV 弥漫型
B.生理状态分层：A型Host；B型Host；C型Host
IV
治疗方案
保肢；截肢；姑息
V
改善患者的身体状况：治疗并存病
VI
第一次手术：
A.一期治疗
1.清创、培养、活检、抗生素(各种给药方式)
2.死腔处理（保肢、截肢）
a.伤口：二期愈合，一期或者延期闭合
b.骨：带血管的骨瓣、肢体缩短
c.固定：支具、外固定架
d.药物缓释装置：抗生素串珠
B.分期治疗的第一阶段
1. 清创、培养、活检、静脉抗生素
2. 重新消毒铺单，更换手术器械、手术衣和手套
3.暂时固定：外固定架、带抗生素涂层的装置
4.死腔处理: （保肢、截肢）
a.伤口：二期愈合，一期或者延期闭合
b.骨：骨转移、带血管的骨瓣
c.固定：支具、外固定架、带抗生素涂层的装置
d.药物缓释装置：抗生素串珠、抗生素骨水泥Spacer
VII
出院随访
A.伤口监测；实验室检查ESR、CRP；功能康复
VIII
第二次手术（分期治疗第二阶段）
A.确切重建
1.预防性使用抗生素、装置移除、清创、培养（冰冻切片阴性—没有炎症）
2.重新消毒铺单，更换手术器械、手术衣和手套
3.重建
a.伤口：一期闭合
b.骨：骨移植、带血管蒂的骨移植、关节置换
c.固定：支具、外固定或内固定，关节置换
d.药物缓释装置：抗生素串珠、永久性的Spacer、带抗生素涂层的装置
B.分期治疗的第二阶段
1.预防性使用抗生素、装置移除、清创、培养（术中冰冻病理阳性—急性炎症）
2. VI B治疗或截肢
IX
出院随访
A.伤口检测；实验室检查ESR、CRP；功能锻炼
X
第三次手术（分期治疗第三阶段）
A.确切重建（术中冰冻病理阴性—没有炎症）
1.VIII A治疗
B. 分期治疗第三阶段（术中冰冻病理阳性—急性炎症）
1.VI B或截肢
XI
第四次手术（分期治疗第四阶段）
A.生物重建
1.没有装置、没有异物
XII
出院随访
A.伤口检测；实验室检查ESR、CRP；功能锻炼
注：
1.为什么要行鼻拭子培养？有文献发现对于择期行关节置换的患者中鼻拭子培养金黄色葡萄球菌培养阳性的患者，术前采取①莫匹罗星软膏涂鼻；②术前连续5天洗必泰洗澡可以降低该部分患者术后的金黄色葡萄球菌感染率（从3.5%降至0），也可以降低整体感染率（从2.6%降至1.5%）【请参阅A preoperative decolonization protocol for Staphylococcus aureus prevents orthopaedic infections. Clin Orthop Relat Res 2008;466(6):1343-1348.】
2.带抗生素涂层的装置：髓内钉、钢板或用康申苏骨水泥固定的假体
3.生物重建：旁路骨性联接；急性骨缩短或融合；股转运；关节置换
主要参考文献
1.Forsberg JA. Potter BK, Cierny G 3rd, Webb L. Diagnosis and management of chronic infection. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19 Suppl 1:S8-S19. 影响因子：2.638 ;PMID：21304049;被引60次
2.Patzakis MJ, Zalavras CG, Chronic posttraumatic osteomyelitis and infected nonunion of the tibia:current management concepts. J Am Acad Orthop Surg 2005 Oct;13(6)；影响因子：2.638；PMID：16224114；被引24次
3.Lazzarini L1, Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct;86-A(10):2305-18. 影响因子：4.583；PMID：15466746；被引419次
本文来源：HAOYISHENG
