如何快速准确的置入胸腰椎经皮螺钉？----单一正位透视下的操作

KEY POINT

1.经皮椎弓根螺钉应用越来越多，但置入存在困难；

2.仅通过标准正位透视，5～6次透视，即可置入经皮螺钉；

3.标准正位透视要求：目标椎体上终板一条线，棘突居中，椎弓根对称；

4.该方法可以将辐射剂量从0.76mSv减少到0.33mSv。

胸腰椎经皮椎弓根螺钉应用越来越广泛，但螺钉的置入存在不小的困难，尤其年轻医生学习早期，耗费了大量的手术时间，那么如何才能快速准确的置入经皮螺钉呢，下面学习一下2017年发表在SPINE J上的这篇技术报道。

1.使用的工具如图：自制穿刺针，加40mm限深。

2.皮肤旁开距离：可在术前MRI上简单测量旁开的距离，不必非常准确，作者经验为3.5-5cm，根据胖瘦深浅调整。

3.透视：标准正位片，非常重要，目标椎体上终板一条线，棘突居中，两侧椎弓根对称。

4.进针点：针尖与骨组织接触而不扎入，透视。这一步往往最重要，常需要的多次透视。若行MISTLIF手术，可做一3cm切口，医生用手指感觉横突和关节突，能提高效率，通过切口置入2枚经皮螺钉。

5.头倾角：和C型臂角度一致，也就是与终板平行。

6.内聚角：作者是参照穿刺针40mm长的前端和椎弓根高度来确定的。穿刺针前端投影小于椎弓根高度说明内聚角偏小，可能会穿透外壁，甚至出现横突骨折；大于椎弓根高度说明内聚角过大，可能穿透内壁。理想的是40mm长的投影等于椎弓根高度。多数单位没有这种穿刺针，那是角度是多少呢？三角函数是不是已经忘记了（^_^），我来告诉您，角度为15-20度。美国人群椎弓根高度约10-14mm，宽度为9.52-10.4mm，但亚洲人群椎弓根宽度为8.4-9.15mm，亚洲人内聚角度应更小，经皮螺钉的置入较美国人群困难。

参照上图可见理想的正位透视图，需要调整C型臂头尾倾，若目标椎体存在旋转，还需要旋转C型臂，进针的内聚角度需要作出相应调整（笔者注）。

7.在穿刺过程中，若阻力突然消失，需要透视确定螺钉轨迹。

8.正位片上螺钉到椎弓根内壁时，侧位上应超过椎弓根进入椎体内，螺钉完全置入后，可透视侧位片了解螺钉深度。

9.助手熟练操作后可以双侧螺钉同时穿刺，减少透视。

10.螺钉评估标准：0级，无穿破椎弓根，1级，椎弓根外螺纹<2mm，2级椎弓根外2-4mm，3级，螺钉在椎弓根外。通过结果可见该方法准确性很高，优良率>99%。

主要引文：

1. TsuangF Y , Chen C H , Kuo Y J , et al. Percutaneous pedicle screw placement undersingle dimensional fluoroscopy with a designed pedicle finder–a technical note and case series[J]. The Spine Journal, 2017,17(9):1373.

[PMID: 28645672；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28645672 ]