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股骨颈骨折是一种常见的骨折类型。在美国，每年新发髋部骨折患者达250,000例，而在未来30年内甚至可能再增加一倍。老年稳定性股骨颈骨折患者经常采用原位螺钉固定治疗，年轻患者则几乎都采用切开复位内固定治疗，但只要采用保留股骨头的疗法，都会有大约20%的患者出现骨不连或缺血性坏死，其原因可能是在创伤过程或手术过程中，从股骨颈后上方进入股骨头的外侧骺动脉受到损伤。
目前，出于生物力学效果的考虑，通常推荐3枚空心螺钉形成的“倒三角”固定股骨颈骨折，即从外侧向股骨颈内打入1枚前上方螺钉、1枚后上方螺钉和1枚下方螺钉。（图1、2）而后上方螺钉由于靠近骺动脉，放置不当时很可能损伤股骨头血供。
图1 空心钉“倒三角”空构型。A.前后位；B.侧位；C.CT
图2 1例33岁的股骨颈骨折脱位患者，进行切开复位内固定
后上方螺钉的位置是否正确，通常须借助术中透视判断，但该方法是否可靠呢？为此，Hoffman等设计实验，探索了术中透视位置正常的后上方螺钉，实际穿出骨皮质的风险。文章刊登于最近发布的JOT杂志上。
材料与方法
材料：10例含股骨近端和周围软组织的半骨盆尸体标本。
操作：在前后位和侧位X线透视引导下，由两名经验丰富的骨科创伤医师置入“倒三角”后上方螺钉的导针，直到他们认为已经达到满意的位置，并最终置入6.5mm的空心螺钉。每个样本都保存了最终的前后位和侧位透视图像。
将每个样本的前后位和侧位X线图像随机分组，交由2名骨科创伤主治医生和1名放射科医师进行盲法评审，判断螺钉是否突破了股骨颈后上方骨皮质。
完成图像评审后，将尸体股骨软组织进行剥离。检查股骨颈的后方是否有螺钉穿孔。将实体所见情况分为3类：1、如果没有看到穿孔则为包含；2、如果仅看到螺纹，则为螺纹穿出；3、如果螺纹和螺杆芯都可见，则为螺芯穿出。
结果
3名评审员认为，所有10个标本的影像学图像均显示螺钉包含在股骨颈内。而在软组织剥离后，实际发现4个标本有螺芯穿出（图3），3个标本有螺纹穿出（图4），而只有3个包含在股骨颈内。
图3 前后位、侧位透视均显示螺钉位置包含在股骨颈内，但软组织剥离后显示螺芯穿出。
图4 前后位、侧位透视均显示螺钉位置包含在股骨颈内，但软组织剥离后显示螺纹穿出。
讨论
本研究发现，借助术中前后位和侧位透视置入后上方螺钉时，有很大的风险穿出骨皮质。由于外侧骺动脉紧贴股骨颈后上方穿行，理论上有很大可能在该过程中损伤，从而导致骨不连或股骨头坏死。
不过，这项研究有几个局限性。1、所使用的尸体标本是半骨盆，导致无法在螺钉放置之前进行标准化定位，也无法在术中与对侧髋关节进行比较。2、由于术中使用的是自攻自钻的螺钉，使得术中触觉反馈不佳。3、在进行螺钉置入时，仅进行了前后位和侧位摄片，而临床上会借助多角度连续成像观察钉尖端是否穿出皮质，从而降低穿出率。4、由于无法注入造影物质，导致未能清楚观察股骨颈后上方血管的损伤。
总之，6.5mm的股骨颈后上方螺钉，若仅通过前后位和侧位透视进行放置，穿出皮质的风险将非常高，并很可能损伤附近的血管。因此，作者强烈建议，不要单独依靠前后位和侧面透视进行股骨颈后上方螺钉的置入。
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余斌工作室
翻译：邓淞云
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