题目：直接后方入路治疗髋臼后部骨折
文章来源：中华骨科杂志，2019,39（13）:789-795
作者：黄复铭 温湘源 刘源城 詹潇锐 麦奇光 李涛 王华 黄海 廖坚文 樊仕才
单位：南方医科大学第三附属医院
通信作者：樊仕才
目的 探讨直接后方入路治疗髋臼后柱、后壁、后柱合并后壁骨折的手术方法及疗效。方法 回顾性分析2016年1月至2017年6月，采用直接后方入路治疗10例髋臼后部骨折患者资料，男7例，女3例；年龄17~54岁，平均37岁；车祸伤6例，高处坠落伤4例；髋臼骨折Judet⁃Letournel分型：后壁骨折6例，后壁伴后柱骨折4例。手术沿股骨大转子顶点后缘与髂后上棘连线中点向股骨大转子顶点后缘做直切口，纵行劈开臀大肌，沿臀中肌-梨状肌间隙进入，显露关节囊至坐骨大孔上缘，保护臀上血管和臀上神经，直视下对后柱、后壁骨折进行复位、固定。术后复查骨盆X线及CT，评价骨折复位、愈合、股骨头坏死、坐骨神经损伤、臀上血管神经损伤、异位骨化等情况；采用Matta改良的Merle d’Aubigne⁃Postel评分系统评价髋关节功能。结果 10例患者手术切口8~11 cm，平均9.6 cm；手术时间35~80 min，平均50 min；术中出血200~440 ml，平均310 ml；伤口均一期愈合。10例患者均获得随访，随访时间12~30个月；骨折均愈合，愈合时间8~12周；无一例发生臀上神经、血管和坐骨神经损伤等并发症。1例后壁伴后柱骨折合并髋关节后脱位患者术后9个月时出现股骨头坏死，术后1年行全髋关节置换术，术后患者髋关节恢复良好；1例后壁合并后柱骨折患者术后3个月出现异位骨化，但术后15个月随访时髋关节活动未见明显异常，未予特殊治疗。术后12个月，Matta改良的Merle d’Aubigne⁃Postel评分为13~18分，其中优6例、良2例、可2例，总优良率80%（8/10）。Matta影像学评价，优7例，良3例，总优良率100%。结论 直接后方入路治疗髋臼后部骨折可获得较满意的临床疗效，其手术创伤小、手术时间短、出血少，术中不切断臀中肌及外旋肌群，不涉及旋股内侧动脉走行区域，避免直接显露或接触坐骨神经，且能直视下复位、固定髋臼后部骨折，是一种处理髋臼后部骨折相对安全的手术入路。
【关键词】 直接后方入路；髋臼骨折；后柱；后壁；手术入路
【基金项目】 国家自然科学基金（81772428）；广东省科技计划项目前沿与关键技术创新重大专项资金（2015B010125006）；南方医科大学临床研究启动计划（LC2016ZD032）
髋臼后壁骨折是最常见的髋臼骨折类型［1］。典型的后壁骨折常由道路交通伤和坠落伤引起，身体处于屈髋、屈膝状态下，直接暴力经股骨头传导与髋臼撞击，导致后壁的骨性结构破坏。单纯后壁或后壁伴后柱骨折合并髋关节后脱位的发生率可超过85%［2］，合并坐骨神经损伤的发生率为18%~22%［3］。远期随访结果表明，后壁骨折的长期随访结果并不满意，其预后较其他类型髋臼骨折差［4］。
目前，治疗髋臼后部骨折常用的手术入路主要有经典Kocher⁃Langenbeck （K⁃L）入路、改良Gibson入路及大转子翻转截骨术等。K⁃L入路是由Judet和Lagrange于1958年对Kocher和Langenbeck提出的髋关节入路的改良［5-7］，此入路存在切口长、创伤大、出血多、易出现血管和神经损伤的缺点，同时术后坐骨神经损伤、股骨头缺血性坏死、异位骨化、术后髋部外展肌乏力等并发症发生率高。Collinge等［8］用经典K⁃L入路治疗33例髋臼后部骨折患者发现平均出血量为644 ml，平均手术时间为258 min。也有文献报道采用K⁃L入路治疗髋臼骨折，其中3%~18%的患者出现坐骨神经损伤［9-11］。Magu等［12］采用保留外旋肌群的改良K⁃L入路分两个操作窗口进入，理论上降低了旋股内侧动脉医源性损伤的发生率，但仍存在皮肤肌肉软组织创伤大的缺点。改良Gibson入路能更好显露髋臼后壁上方和前侧，并能有效降低损伤臀大肌前部的神经、血管，但其深部组织的分离基本与K⁃L入路相同，因此也具有K⁃L入路的部分并发症，如坐骨神经损伤、旋股内侧动脉损伤、异位骨化等［13］。大转子翻转截骨术能获得更大范围的显露并保护外展肌力，但也存在大转子不愈合的风险［14］。总之，经典K⁃L入路、改良Gibson入路及大转子翻转截骨术的创伤相对较大，对局部肌肉软组织、外旋肌群、旋股内侧动脉等破坏较严重，影响下肢术后外旋、外展功能及股骨头血运，增加了异位骨化的发生率，甚至造成灾难性的坐骨神经损伤；同时，术后大转子处弹响、滑囊形成等也严重影响患者的生活质量［6,13-15］。
鉴于此，自 2016 年 1 月起，我们团队针对目前经典术式存在的不足及人体臀部解剖学特点，设计并采用直接后方入路治疗髋臼后部骨折。该入路是以髂后上棘与股骨大转子顶点后缘的中点至股骨大转子为手术切口，经臀中肌-梨状肌间隙进入，在不离断臀中肌、外旋肌群的情况下直接显露整个髋臼后壁、部分髋关节囊及大部分髋臼后柱。其手术切口、创伤、术中出血及手术时间均明显减少，且不涉及旋股内侧动脉走行区域，避免直接显露或接触坐骨神经，减少相应并发症的发生。本研究对这组资料进行回顾性分析，目的是：①介绍直接后方入路治疗髋臼后部骨折的手术方法；②明确直接后方入路的手术适应证；③从临床及影像学方面分析直接后方入路治疗髋臼后部骨折的疗效。
一、纳入与排除标准
纳入标准：①髋臼后壁、后柱或后壁合并后柱骨折；②采用直接后方入路完成手术；③主要评价指标为 Matta［16］影像学评价、骨折愈合情况和 Matta改良的 Merle d’Aubigné⁃Postel 评分［17］；④回顾性系列病例研究。
排除标准：①无明显移位的髋臼后部骨折；②合并髋臼前方或方形区骨折，需从前方入路行复位固定者；③基础疾病严重或生命体征极不稳定，无法耐受手术及麻醉；④随访资料不完整，随访时间少于1年。
二、一般资料
2016年 1月至 2017年 6月，采用直接后方入路切开复位、内固定治疗髋臼后部骨折患者 22例，根据纳入与排除标准，10例患者纳入本研究。其中男7例，女 3例；年龄 17~54岁，平均 37岁；车祸伤 6例，高处坠落伤 4 例。髋臼骨折的 Letournel⁃Judet 分型［18］：后壁骨折 6 例，后壁伴后柱骨折 4 例；合并髋关节后脱位 6 例，其中后壁骨折伴髋关节后脱位 4例，后壁伴后柱骨折合并髋关节后脱位 2例；均为单纯髋臼损伤，无一例合并四肢损伤，均不合并高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病。
本研究已通过我院伦理委员会批准（审核号201508006），所有受试对象均签署知情同意书。
三、入院后处理
入院后完善术前相关检查，其中 2例髋关节后脱位未复位者，立即在全麻下行髋关节脱位闭合复位，并行患侧下肢股骨髁上牵引；1例髋臼后壁陈旧性骨折伴髋关节后方半脱位者（伤后 6个月住院），入院后行髋关节外固定架固定术，维持牵引并渐进性延长 1 周。本组 10 例患者均口服利伐沙班预防深静脉血栓形成。
入院后所有患者均摄骨盆正位及 Judet双斜位X线片，并采用 64排 CT对髋臼行薄层（1 mm）扫描，将 Dicom 原始数据导入 Mimics 15.0 软件（Materialise, 比利时）进行三维重建，了解骨折类型、骨折块移位情况等。患者病情稳定后行手术治疗，其中 9例于受伤后 2周内手术，1例因怀孕耽误最佳手术时间，于伤后 6个月手术。术前 1 d，复查双下肢血管彩超，排除下肢深静脉血栓形成，术前 8 h 禁食、禁水，术前30 min应用广谱抗生素一次。
四、手术方法
（一）麻醉及入路
气管插管全麻下取健侧卧位或俯卧位。常规消毒、铺巾后，以髂后上棘及股骨大转子顶点后缘为皮肤切口标志点，沿股骨大转子顶点后缘与髂后上棘连线中点向股骨大转子后缘做一直切口（图1A，1B）。
（二）切开及显露
全层切开皮肤、皮下组织、臀大肌筋膜后，沿肌纤维走行方向纵行劈开臀大肌并两侧牵开，沿臀中肌-梨状肌间隙进入（图 1C），向前上牵拉臀中肌，可见紧贴坐骨大切迹沿臀小肌表面、臀中肌深层向后上走行的臀上神经血管束及紧贴梨状肌下方走行的坐骨神经；在不离断外展肌群及外旋肌群的情况下，将臀中肌牵向前上，梨状肌及其他旋后肌群牵向后下，并沿骨膜下剥离，可清楚显露整个髋臼后壁、部分关节囊及大部分（坐骨大孔上缘至坐骨棘）髋臼后柱（图1D）。
（三）复位及固定
对于单纯髋臼后壁骨折者，沿骨膜下进行剥离，显露整个后壁骨块后，用骨膜剥离子沿骨折线方向将骨块向大转子方向撬起（图 1E），清理髋臼内血肿；如合并髋臼顶关节面压缩骨折，则直视下进行撬拨复位、植骨并克氏针临时固定；而后，复位后壁骨块，复位后沿髋臼盂唇边缘放置预弯好的髋臼弧形重建板固定骨折（图 1F）。对后柱或后柱合并后壁骨折者，先复位后柱，再按上述方法复位后壁，同时选择适合的钢板进行固定。本组 1例髋臼后壁陈旧性骨折伴髋关节后方半脱位者于伤后 6个月手术。术中显露后见髋臼后壁骨折块向后上移位，髋关节后方半脱位，断端骨痂形成明显，骨折已畸形愈合。骨刀沿原骨折线凿开截骨，向大转子方向掀开后壁骨块，清除骨折断端骨痂及周围碎骨块，直视下撬拨复位髋臼后壁，并于截骨处适量植骨，见髋关节复位良好，关节间隙正常后，置入术前预弯好的解剖钢板进行固定。
图 1 手术操作示意图 A，B 沿股骨大转子顶点后缘与髂后上棘连线中点向股骨大转子后缘做一直切口 C 沿肌纤维走行方向纵行劈开臀大肌并两侧牵开，沿臀中肌-梨状肌间隙进入 D 在不离断外展肌群及外旋肌群的情况下，将臀中肌牵向前上，梨状肌及其他旋后肌群牵向后下，并沿骨膜下剥离，可清楚显露整个髋臼后壁、部分关节囊及大部分髋臼后柱（坐骨大孔上缘至坐骨棘） E 显露整个后壁骨块后，用骨膜剥离子沿骨折线方向将骨块向大转子方向撬起 F 复位后壁骨块，复位后沿髋臼盂唇边缘放置预弯好的髋臼弧形重建板固定骨折
（四）关闭切口
“C”型臂 X 线机透视示骨折复位及钢板、螺钉位置满意后，冲洗伤口，放置引流管，缝合臀大肌筋膜层、皮下组织、皮肤，关闭切口。
五、术后处理
术后取平卧位，麻醉清醒后检查患侧下肢运动、感觉情况，排除术中医源性坐骨神经损伤的可能。引流量低于 50 ml/d时拔除引流管。术后 6 h常规使用利伐沙班抗凝，双下肢压力裤按压预防血栓形成。术后 24 h 内常规应用广谱抗生素预防感染。术后复查骨盆 X线片及 CT三维重建，评价骨折复位情况。术后第 1天即行患侧股四头肌等长收缩练习，术后 1~2 周视情况行髋关节主、被动功能锻炼；视骨折严重程度、患者全身状况、骨折复位固定情况决定扶拐下地时间，一般于术后 6~10周下地部分负重行走。
六、疗效评价指标
（一）Matta影像学标准
采用 Matta［16］影像学标准评估髋臼骨折复位质量。该方法根据 X线片及 CT扫描示移位程度进行评价，其中移位 0~1 mm 为解剖复位，移位 2~3 mm为满意复位，移位＞3 mm为不满意复位。
（二）骨折愈合情况
根据随访时影像学检查评估骨折愈合情况。X线片示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，评估为骨折愈合。
（三）Matta改良的Merle d’Aubigné⁃Postel评分
采用 Matta 改良的 Merle d’Aubigné ⁃ Postel 评分［17］评价髋关节功能。该评分从疼痛（6分）、步行（6分）及关节活动度（6分）三方面进行评价；其中 18分为优，15~17分为良，13~14分为可，＜13分为差。
一、一般结果
本组 10例患者均通过单一直接后方入路完成手术，手术切口 8~11 cm，平均 9.6 cm；手术时间 35~80 min，平均 50 min；术中出血量 200~440 ml，平均310 ml。本组所有患者均顺利完成手术，术中“C”型臂 X 线机透视示骨折复位良好，钢板、螺钉位置满意。术中及术后无一例出现臀上神经血管束、旋股内侧动脉及坐骨神经损伤。
10例患者术后均获得随访，随访时间 12~30个月，平均17.3个月。
二、骨折愈合及复位质量
本组 10 例患者，髋臼后部骨折均获得一期愈合，愈合时间 8~12周，平均 9.3周。随访过程中无一例出现骨折块吸收、复位丢失、再移位等情况。术后骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位 X线及 CT扫描、三维重建均显示髋臼骨折复位良好（图2）。
图 2 男，30岁 A~C 术前骨盆正位 X线片（A）及 CT三维重建片（B，C）示左侧髋臼后壁合并后柱骨折 D，E 采用直接后方入路行左侧髋臼骨折切开复位钢板内固定术，术后 X线片（D）及 CT三维重建片（E）示骨折解剖复位，内固定良好 F~H 术后 1年，骨盆正位（F）、髂骨斜位（G）、闭孔斜位（H）X线片示骨折愈合良好
按 Matta 影像学标准评估髋臼复位质量，本组10例患者，其中优7例、良3例，优良率100%。
本组 4例后壁骨折伴髋关节后脱位患者，Matta影像学标准评估复位质量均为优，平均愈合时间9.75 周；2 例后壁伴后柱骨折合并髋关节后脱位患者，Matta影像学标准评估复位质量，其中优 1例，良1例，愈合时间分别为10周和11周。
三、功能评估
随访过程中，9例患者于术后 6~10 周开始扶拐部分负重下地行走；术后 12个月，Matta改良的 Mer le d’Aubigné⁃Postel评分为 13~18分，平均 16.8分，其中优 6 例，良 1 例，可 2 例。另 1 例髋臼后壁陈旧性骨折患者，术后 4个月部分负重行走；术后 12个月，Matta改良的 Merle d’Aubigné⁃Postel评分为 15分，评价为良。本组10例患者，总优良率为80%（8/10）。
本组 4 例后壁骨折伴髋关节后脱位患者中，Matta 改良的 Merle d’Aubigné⁃Postel 评分为 15~18分，其中优 3例，良 1例；2例后壁伴后柱骨折合并髋关节后脱位患者，Matta改良的 Merle d’Aubigné⁃Postel评分为16分和13分，分别评价为良和可。
四、术后并发症情况
本组 10例患者，术后无一例发生伤口感染；末次随访时，未发现螺钉松动、钢板断裂等内固定失效并发症，同时亦未发现下肢深静脉血栓形成、创伤性关节炎等并发症。
本组 1例髋臼后壁合并后柱骨折患者于术后 3个月出现异位骨化，未采取任何治疗，至术后 15个月随访时，髋关节活动度仍正常，故未予特殊治疗，继续随访观察。
1例髋臼后柱伴后壁骨折合并髋关节后脱位患者术后 9 个月出现股骨头缺血性坏死，于术后 1 年行全髋关节置换，术后患者髋关节功能恢复良好。
一、直接后方入路的解剖学特点及操作要点
髋关节后部解剖结构相对复杂，后壁周围分布有臀上神经血管束、坐骨神经、外旋肌群及其表面的旋股内侧动脉等；如果对外旋肌群的起止点及血管神经的走行不熟悉，术中可能引起医源性血管、神经损伤，导致术后髋关节功能障碍。直接后方入路以髂后上棘与股骨大转子顶点的中点至股骨大转子为手术切口，一般长约 9 cm，钝性劈开臀大肌并两侧牵开后，沿臀中肌-梨状肌间隙进入，将臀中肌牵向前上，梨状肌及其他旋后肌群牵向后下，骨膜下沿后柱后缘（坐骨大孔下缘）剥离髋臼后壁、后柱至坐骨棘下缘，用一把 Hohmann拉钩插入坐骨大孔（注意保护臀上血管、神经），一把 Hohmann 拉钩插入坐骨棘处，同时用“S”拉钩将臀中肌向外上牵拉，整个髋臼后壁、部分关节囊及后柱（坐骨大孔上缘至坐骨棘）将清楚显露。需要注意的是，对于髋臼后壁骨折者，显露髋关节时可沿骨折线插入骨膜剥离子并将骨块向大转子方向掀起，避免切开附着于髋臼后壁的盂唇、关节囊及周围软组织，这既可保护骨折块血运，避免后壁骨块成为游离骨块而出现骨质吸收、内固定失效等并发症，又能保护髋关节后方稳定性。另外，在显露坐骨大切迹时，应识别并保护从坐骨大切迹顶点穿出的臀上神经血管束；显露后柱时，从坐骨大切迹逐步向坐骨棘显露，避免解剖牵拉坐骨神经而带来医源性损伤。
二、直接后方入路的优、缺点
经典的 K⁃L入路手术切口一般长 15~20 cm，需切断部分外旋肌群，甚至部分臀中肌止点及髋关节囊进行显露［19］。因此，该入路会造成周围软组织的广泛性损伤，不仅增加手术时间、术中出血量，也增加手术并发症的发生风险，包括医源性坐骨神经损伤（3%~18%）［9- 11］、股骨头缺血性坏死［20］、异位骨化［21］、术后髋外展乏力［22］、术后股骨大转子处滑囊形成、行走弹响及髋关节不稳等。康锦等［15］报告经典 K⁃L 入路手术的复位总体优良率为 82.1%，髋关节功能优良率为 64.3%，术中平均出血量为 405.5ml，手术平均耗时 135.8 min。Negrin和 Seligson［21］评估经典 K⁃L 入路对 167 例患者的疗效，结果发现复位优良率 85.7%，发生异位骨化率为 37.9%，股骨头缺血性坏死为5.4%，神经损伤为15%。
与经典 K⁃L入路相比，直接后方入路能在不离断臀中肌、外旋肌群的情况下，经臀中肌-梨状肌间隙直接显露整个髋臼后壁、部分髋关节囊及大部分髋臼后柱，具有以下优势：①切口小，手术创伤、术中出血量、手术时间明显减少。本组患者术中平均出血量为 310 ml，手术平均耗时 50 min。②术后异位骨化发生率低。本组仅发生 1例。③术后保留较好的外旋外展肌力，可降低股骨头缺血性坏死发生率。本组仅 1例出现股骨头坏死。④鉴于坐骨神经的走行［23］，直接后方入路可不显露或不直接接触坐骨神经，减少医源性坐骨神经损伤的发生。本组无一例发生医源性坐骨神经损伤。⑤不切断与后壁骨块相连的关节囊和盂唇，避免骨块吸收并保护髋关节后方稳定性。本组 Matta 影像学标准评估复位优良率为 100%；Matta 改良 Merle d’Aubigné⁃Postel评分为 13~18分，优良率为 80%。这说明直接后方入路治疗髋臼后部骨折能获得较满意的临床疗效。
尽管直接后方入路具有微创、并发症少等显著优点，但也存在切口小、显露有限、术者的操作难度高、肥胖患者显露困难、肌肉发达者可能需部分切断外旋肌等缺点；同时，如操作不当亦可伤及臀上血管神经束、坐骨神经；另外，仍有发生异位骨化及后壁骨折复位欠佳等可能。
三、直接后方入路的手术适应证
我们认为直接后方入路的手术适应证为：①单纯髋臼后壁骨折；②单纯髋臼后柱骨折；③髋臼后壁合并后柱骨折；④后壁骨折合并髋关节后脱位；⑤后壁骨折合并坐骨神经损伤；⑥坐骨大孔周围骨折波及臀上神经、血管。在手术操作过程中我们也体会到对髋臼后壁波及顶部的骨折，直接后方入路显露会有一定局限，必要时可辅助部分近端 Watson⁃Jones切口［24］行后壁及髋臼顶的骨折复位和固定。
四、本研究的局限性
本研究存在以下局限性，包括病例数量较少、随访时间较短、采用回顾性研究方法、在临床病例选择上以骨折相对简单的病例为主。尽管直接后方入路手术治疗髋臼后部骨折的早、中期临床疗效良好，但其手术适应证、手术并发症、术后疗效等还需多中心、大样本和长期随访的随机对照研究进一步验证。
总之，直接后方入路治疗髋臼后部骨折可获得较满意的临床疗效，其手术创伤小、手术时间短、出血少，术中不切断臀中肌及外旋肌群，不涉及旋股内侧动脉走行区域，避免直接显露或接触坐骨神经，且能直视下复位、固定髋臼后部骨折，是一种处理髋臼后部骨折相对安全的手术入路。
【参考文献】略
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