视频导读
第十六届北京骨科年会（BOA）上，来自中日友好医院关节外科的王卫国教授展开了《膝骨关节炎阶梯治疗之抗炎药物优选》学术报告，介绍了膝骨关节炎的流行病学、诊断、分期以及阶梯化治疗的策略，阐明了炎症在膝骨关节炎发生发展中的机制，就炎症发生过程中粘附分子的作用做了详细描述，并提出了可能的抗炎药物优化方案，让我们对骨关节炎的抗炎药物治疗选择有了更加深刻的理解。
视频重点
一.膝骨关节炎的流行病学
骨关节炎（OA）是一种退变、老化性疾病，随着年龄增长，患病人数增多。随着人口老龄化的发展，OA越来越需要被医生和患者重视。研究表明膝骨关节炎（KOA）的发病率高于髋关节、小关节的骨关节炎。
每1000人中的发病率
——- ：所有人口
— — ：男性
- - - ：女性
我国的膝关节症状性OA患病率为8.1%，人数超1亿。具有女性多于男性，西南、西北多于华北和东部沿海，农村多于城市等流行病学特点，这些特点可能与患者所在地区气候、生活习惯等因素相关。
二.膝骨关节炎的诊断分期
KOA的诊断涉及临床表现、影像学检查和实验室检查，中华医学会骨科学分会关节外科学组2018年指南指出，当膝关节反复疼痛超过1个月，以及以下4条满足至少2条时：X线下结构学发生改变、年龄≥50岁、晨僵时间≤30min、活动时有骨摩擦音，可以诊断为KOA。
常用的分级方式包括根据X线改变的Kellgren-Lawrence分级和关节镜下关节软骨损伤的Outbridge分级，多用于临床研究。
中华医学会2018年《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》制定了更关乎于症状表现的KOA分期，这里根据疼痛VAS评分和核磁检查Recht分级将KOA分为初期、早期、中期和晚期。
三.膝骨关节炎阶梯治疗中的药物应用
2018年《骨关节炎诊疗指南》提出了骨关节炎的阶梯治疗策略，包括保守治疗（基础治疗、药物治疗）和手术治疗（修复性治疗，重建治疗）。在阶梯化的金字塔形治疗策略中，无论是保守治疗期的缓解症状、延缓疾病进展，还是围手术期的改善功能、提高手术疗效，药物治疗都发挥了重要作用。
事实上，阶梯治疗策略也是基于疾病分期制定。在KOA发生发展的不同阶段，药物治疗贯穿其中，对于中重度的KOA患者，更加需要联用一些药物进行疾病控制。
常用的治疗药物选择包括NSAIDs、慢作用抗炎药、镇痛药、抗焦虑药、中成药，以及一些关节腔注射药物等。
NSAIDs是临床应用最广泛的治疗骨关节炎的药物，保守治疗期常用对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠、塞来昔布等，围手术期以COX-2抑制剂帕瑞昔布钠为代表。
美国骨科医师学会（AAOS）指南指出：1.META分析结果显示，无论全身/局部应用NSAIDs，均可以缓解患者疼痛，改善关节功能；2. 19项RCT研究中的202个治疗终点指标里，有171个肯定了NSAIDs对骨关节炎的确切疗效；3.COX-2抑制剂针对胃肠道反应有更好的耐受性，应作为优先选择。
为什么NSAIDs药物得到全球各地指南制定专家认可？归根到底是骨关节炎的发病机制决定的。
四.骨关节炎的发病机制——炎症
骨关节炎是慢性炎症性疾病，软骨磨损刺激滑膜增生，释放炎性介质，进一步降解软骨，形成恶性循环。炎症的存在是OA软骨损伤、持续恶化，骨关节炎发生发展的主要原因。
骨关节炎早期，粘附分子（ICAM-1、VCAM-1）的表达升高介导了白细胞和内皮细胞的活化，关节滑膜组织白细胞大量浸润，分泌TNF-α、IL-1β等炎性因子，发生骨关节炎滑膜炎症。
血液中的白细胞与血管内皮细胞在粘附分子的影响下相互作用（游离的白细胞粘附、滚动、渗出、趋化）。随后白细胞产生的一系列炎性介质（溶酶体酶、白三烯、前列腺素等），可以通过激活磷脂酶介导滑膜、软骨细胞损伤。细胞膜磷脂在磷脂酶的作用下裂解，释放花生四烯酸，在环氧化酶催化下生成前列腺素，出现炎症、发热、疼痛等症状。
NSAIDs就是通过抑制炎症下游的环氧化酶来达到消炎镇痛的目的。遗憾的是这一类药物具有“封顶效应”，不同的NSAIDs不可以联用，否则不仅不增加治疗效果，还会增加不良反应发生的风险。
五.抑制粘附分子的治疗药物——地奥司明
地奥司明是以天然提取物橙皮甙为原料，经过化学合成的一种黄酮类化合物。临床研究表明，地奥司明可以抑制人体粘附分子的表达，从炎症起始就抑制白细胞与血管内皮细胞相互作用（附壁、滚动、游出），阻止炎症后续过程发生。由于地奥司明和NSAIDs抑制炎症的机制不同，因此推荐地奥司明与NSAIDs联用，发挥协同抗炎作用。
临床研究也证明了这点，地奥司明与常用的NSAIDs（塞来昔布、尼美舒利等）联合使用，对骨关节炎疼痛及肿胀症状均有明显改善。地奥司明与NSAIDs联合使用，改善症状的同时控制疾病进展，是骨关节炎药物治疗的优化方案。
最新发表的2018年《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识》中推荐地奥司明，作为膝骨关节炎阶梯治疗中用于缓解关节疼痛、炎症性肿胀的药物。
总结
OA的阶梯化（个性化）治疗理念，给骨关节炎的全程治疗建立了规范，为临床工作提供了重要的临床参考工具。作为一种慢性炎症性疾病，粘附分子水平的升高与关节炎症发生发展密切相关；地奥司明可以降低粘附分子水平，通过抑制炎症起始，缓解关节疼痛及肿胀，改善关节功能；地奥司明与NSAIDs联合使用，改善症状的同时控制疾病进展，是骨关节炎药物治疗的优化组合。
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