Lisfranc损伤诊断与治疗

Lisfranc损伤诊断

Lisfranc损伤早期诊断十分重要，尽早治疗以减少不良后果，特别是轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤，更容易漏诊。

Lisfranc损伤诊断需要结合病史、细致体格检查、以及相关辅助检查来判断。应详尽询问病史（外伤史），病史对此类损伤诊断有重要意义。

体格检查应当认真细致，包括：

①观察足底跖跗关节处是否有青紫瘀斑；

②中足足背、内侧是否存在肿胀畸形以及有无压痛点；

③检查稳定性，检查者手跖屈跖跗关节，跖跗关节是否出现疼痛和不稳定；

④患者仅以患足跟着地站立，观察是否会引起疼痛；

⑤还需评估血管神经情况，严重脱位时易损伤走形于第1、2跖骨间的足背动脉。

跖跗关节稳定性检查

常规的足部正侧位和斜位片能诊断明显lisfranc损伤。但轻微损伤较易漏诊，尤其是急诊病人仅有非负重位X线片时，应尽可能补拍负重位X线片（必要的止痛或麻醉）。

阳性影像学表现包括解剖关系改变，跖附关节撕脱骨折（斑点征），第1、2跖骨间隙或跗骨间隙增宽，第2跖骨基底部骨折等。上述之一或几个表现提示存在Lisfranc关节复合体损伤的可能。

如X线片阴性结果，而外伤史与查体高度怀疑Lisfranc损伤，需行CT、MR或同位素骨扫描检查。

及时复位减少软组织并发症 

复位可以缓解皮肤等软组织被脱位骨骼的顶压， 减轻软组织进一步损伤与水肿，为进一步积极的手术治疗创造条件。根据脱位方向及时准确地手法复位很关键， 闭合复位有时会因为软组织嵌压，或严重的粉碎骨折而失败， 这时就要考虑及早进行切开复位。Ashworth 描述了一种拇趾翘抬征（toe-up sign），是指在复位时发现第1 跖骨向足背侧翘起（图），而不能复位的情况，对于判断胫前肌肌腱嵌压很有价值。

拇趾翘抬征（toe-up sign）

Ashworth MJ.Irreducible Lisfranc’s injury: The ‘toe up’ sign.Injury. 1997 May;28(4):321-2.

难复Lisfranc损伤机制

（toe-up sign）

Denton JR. A complex Lisfranc fracture-dislocation.JTrauma 1980;20:526.

非手术治疗

对于无明显骨折移位，MRI提示有Lisfranc韧带损伤稳定型Lisfranc损伤，轻微损伤所致的隐匿性Lisfranc损伤，可以选择保守治疗，但恢复需要很长一段时间，使软组织充分愈合，恢复正常步态，合适的康复锻炼，以及本体感觉恢复。通常需要抬高患肢利于消肿、石膏托固定，禁止负重6～12周，定期随访，复查X线片明确未有移位后，逐渐开始部分负重，进行康复锻炼。

Lifranc损伤手术时机

最好是伤后12～24h，如果在上述时间内未能手术，由于伤后软组织、水肿，手术一般须待伤后7～10d后进行。

手术治疗适应证

对于X线片提示跖跗关节移位大于2mm，或者侧位片距跖角大于15°为不稳定型Lisfranc损伤。

Ebraheim等研究表明（图），第二跖跗关节背外侧移位3mm可减少38.6%的关节接触面积。目前，隐匿性Lisfranc损伤也有学者建议行切开复位内固定术，通过手术完全解剖复位，坚强维持稳定，才能减少Lisfranc损伤后创伤性关节炎的发生率。

Nabil A Ebraheim

Ebraheim文献

Ebraheim NA, et al: Computer evaluation of second tarsometatarsal joint dislocation. Foot Ankle Int. 1996 Nov;17(11):685-9.

手术治疗-闭合复位内固定

比较简单的、骨折移位较小的新鲜的Lisfranc损伤，可尝试闭合复位。固定方法一般选用克氏针固定，具有操作简单，时间短，对软组织创伤较小的优点。但是仅使用克氏针固定时，存在骨折块易沿克氏针滑移而出现复位丢失、固定不牢，中足无法形成坚固的弓形结构，易出现松动、断针、钉道感染等缺点。而且Lisfranc损伤后期并发症的发生主要与复位不佳、固定不坚强以及固定时间不充分相关。若闭合复位克氏针固定失效后，需及时发现，并及时处理甚至条件允许改切开复位内固定，减少发生慢性创伤性关节炎的可能性。

手术治疗-切开复位内固定

切开复位内固定，能提供更好的解剖复位，更坚强的固定，逐渐成为了目前治疗的趋势。固定原则为内侧柱、中间柱坚强固定，外侧柱弹性固定。Richter等证实Lisfranc损伤对整个足部功能的影响是长期的（图），早期的切开复位内固定能减少远期并发症的发生率。而固定的选择主要有螺钉固定和接骨板固定。

Martinus Richter

Richter文献

（中足AOFAS评分）

M.Richter.Aetiology, treatment and outcome in Lisfranc joint dislocations and fracture dislocations.Foot and Ankle Surgery，2002（8）：21-32

Lisfranc损伤接骨板固定优势 

①接骨板体积小，一般均能闭合切口，若不能闭合则以筋膜、腱膜覆盖，行二期植皮修复创面；

②通常固定第1、3跖跗关节后第2跖跗关节即可获得较满意固定，如仍存在明显背侧不稳，可加用1枚螺钉固定；

③能提供长期的坚强固定，直至韧带及关节囊修复；

④避免再次损伤跖跗关节面软骨，降低了创伤性骨关节炎的发生率；

⑤长期关节功能锻炼后，接骨板断裂较螺钉断裂的风险小；

⑥切开复位较闭合复位更易达到完全解剖复位，并减少了闭合复位时术者在透视下的反复操作，减轻软组织的进一步损伤，同时切开复位可一定程度上降低骨筋膜室综合征的风险。

跖跗关节融合术

对于Lisfranc关节多向性不稳或脱位、第1、2跖骨基底部粉碎性骨折、中足挤压伤致关节内骨折脱位的患者行切开复位内固定，术后创伤性关节炎发生率较高，一期跖跗关节融合术更加适合，并且能够达到良好的临床疗效与预后。跖跗关节融合术的原则为内侧柱、中间柱可融合，外侧柱成形术，有时第4跖骨可与骰骨融合，第5跖骨尽量不融合。虽然关节融合能获得相应的稳定，但是不符合Lisfranc关节的生物力学特点，融合后仍然疼痛或出现足部转移性疼痛。因此Mulier等认为跖跗关节融合术更应作为切开复位内固定术后，作为处理严重的慢性疼痛的补救手段（图）。

Thomas Mulier

Mulier文献

Mulier T, Reynders P, Dereymaeker G, Broos P: Severe Lisfrancs injuries: primary arthrodesis or ORIF? Foot Ankle Int 2002,23:902-905.

Lifranc损伤并发症

早期的合并症包括皮肤坏死，血管损伤和骨筋膜室综合征。晚期常见的是创伤性关节炎，其它的还有骨折不愈合、反射性交感神经性萎缩综合征等。局部创伤的程度、 诊断是否及时和脱位的程度是判断预后的最重要因素，直接损伤比间接损伤预后要差。也有的学者提出单纯脱位的预后要比骨折合并脱位的预后差，可能与骨折的愈合能力要强于韧带和骨骼接合部损伤的愈合能力有关。