体外冲击波治疗跟痛症的研究进展

图文来源：赵志，陈齐平，闵星星，沈进稳.体外冲击波治疗跟痛症的研究进[J].中医正骨，2019,31（6）：35-37.

作者：浙江中医院大学第一临床医学院 赵志，陈齐平，闵星星；浙江省中医院 沈进稳.

跟痛症（painful heel syndrome,PHS）是足跟周围疼痛性疾病的总称，多发于中老年人，男性较女性多见。其病因较为复杂，目前尚不完全明确，多与跟部足底跖腱膜、跟垫、神经、跟骨等多种结构病变有关【1】，其中足底跖腱膜炎是引起PHS的最常见原因【2】。因其病因不同，PHS的治疗方法也多种多样，其中非手术疗法主要有夹板固定、局部注射类固醇激素、口服非甾体类抗炎药、跖腱膜牵拉训练、射频消融刺激、足部矫形支具固定以及中医疗法等。经非手术疗法治疗无效者，可采用手术治疗，主要包括传统开放性手术和经内镜微创手术【3】。上述疗法虽各有一定疗效，但仍存在着治疗周期长、复发率高、术后切口感染及足跟不稳定等诸多问题。体外冲击波（extracorporeal shock wave,ESW）疗法是一种介于手术和药物之间的新型非侵入性治疗方法，具有操作简单、创伤小、不良反应小、患者易耐受等优势，现已越来越多地被应用于PHS的治疗中【4-6】。目前临床上ESW治疗PHS的方式有很多，主要包括单纯采用ESW治疗、 ESW结合西医疗法治疗、ESW结合中医疗法治疗，但缺乏系统分析，而且在具体治疗中还存在不少争议。现就ESW治疗PHS的研究进展进行综述。 

１.ESW的概念 

ESW是一种兼具声、光、力学特性的机械波，其特性在于周期短、频谱广。与其他理疗方法相比，ESW在穿越人体组织时，其能量不易被浅表组织吸收，可直接到达人体的深部组织【7-8】。 

２.ESW的作用机制 

ESW治疗骨骼肌肉运动系统疾病的原理尚不明确，目前对于其作用机制的解释主要有机械压力效应、空化效应和止痛效应。 

２．１ 机械压力效应

当ESW进入人体后，在不同组织界面会产生不同的机械应力效应，表现为对细胞产生不同的拉应力和压应力。拉应力可以引起组织间的松解，促进微循环；压应力可以使细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而达到治疗目的【9】。

２．２ 空化效应

ESW具有压力相和张力相，前者形成挤压作用，而后者形成拉伸作用，二者所产生的效应称为“空化效应”。这种效应会引起人体组织中所含的大量微小气泡在冲击波的作用下急速膨胀、破裂，出现高速液体微喷射，从而达到疏通闭塞的微细血管和松解关节软组织粘连的作用【10】。

２．３ 止痛效应

ESW的镇痛机制尚不完全明确。 ESW可以通过抑制神经末梢以及改变感受器对疼痛的接受频率和感受器周围化学介质的合成，抑制疼痛信息的产生和传递，最终缓解疼痛【11-12】。ESW 还可以通过强刺激，消除产生慢性疼痛的病理性反射记忆痕迹，从而缓解疼痛【13】。 

３.ESW治疗PHS的临床疗效 

３．１ 单纯ESW治疗PHS的疗效

张宇等【14】采用单纯ESW治疗跖腱膜炎性PHS，结果显示治疗12周 后患者足底疼痛明显缓解、足部功能也明显改善。此外有研究【15-16】发现，ESW治疗PHS不但疗效显著、 安全，而且具有良好的中远期镇痛效果。Ibrahim等【17】使用低能量冲击波治疗足底筋膜炎，结果显示症状明显改善，且复发率低。然而，也有学者认为ESW治疗PHS的疗效并不明显。Thomson等【18】研究发现，虽然ESW可以改善PHS的早期疼痛症状，但疗效轻微。Marks等^【19】研究也发现，采用ESW治疗慢性足底筋膜炎PHS存在明显的安慰剂效应，其疗效与假治疗结果比较，无统计学意义。笔者认为，上述疗效结果存在差异的原因可能在于目前临床上缺乏ESW治疗PHS的统一标准，使得其在实际操作中对诸如治疗时间、冲击部位、能量、次数的选择甚至评价标准等有所不同。 

３．２ ESW结合其他疗法治疗PHS的疗效

由于PHS的病因复杂、病程长且易反复等，临床上治疗该病时常采用综合疗法治疗。目前常用的中医疗法有针灸、针刀以及中药薰洗、口服等。西医治疗方法主 要有药物封闭、冷疗、偏振光照射治疗、微波治疗、脉冲射频治疗、跖腱膜牵拉训练等。ESW疗法作为一种新型治疗技术，常结合其他疗法综合治疗PHS，不但可以提高疗效，还能够降低复发率。 

３．２．１ ESW结合中医疗法治疗PHS的疗效

PHS是骨伤科常见病，中医学对其认识和治疗有着丰富的经验，将其归属“骨痿”“痹证”范畴，认为该病病机为肝肾亏虚、气滞血瘀，故治法以补益肝肾、活血化瘀为主。在口服具有补益肝肾功效的滋肾骨康丸的基础上配合ESW治疗，既可以达到标本兼治的目的，又可以降低复发率^【20】；还能消除因冲击后产生的不良反应，如组织水肿等^【21】。刘波等^【22】采用ESW配合中药薰洗治疗PHS，结果显示治疗2～6周后足部疼痛视觉模拟量表评分较治疗前明显下降。王少飞等【23】研究指出，采用小针刀配合ESW治疗PHS在疼痛缓解 和功能改善方面均明显优于小针刀配合中药薰洗。这与黄芳等【24】采用激光针刀结合ESW治疗PHS的 研究结果一致。ESW结合针灸推拿治疗PHS，不但能够增强疗效，而且可以使其疗效更加持久【25-27】。虽然上述研究结果提示，ESW结合中医疗法治疗PHS的疗效优于单一疗法，但是缺乏高质量的相关文献予以支持。尽管如此，中医疗法配合ESW在治疗PHS中仍受到广大临床医生的欢迎。 

３．２．２ ESW结合西医疗法治疗PHS的疗效

目前临床上ESW结合西医疗法主要以与康复治疗和药物封闭治疗相结合多见。许东光【28】采用ESW配合封闭疗法治疗PHS，结果发现治疗后４周有效率高达93.6％、复发率仅为6.4％。刘辉等【29】采用骨科弹道式冲击波配合冷疗治疗PHS，结果显示治疗2～5周后疼痛视觉模拟量表评分较治疗前明显下降。李贺等【30】研究显示，脉冲射频联合ESW治疗PHS的疗效优于单独使用脉冲射频和ESW治疗。王李丽等【31】研究指出，在偏振光照射治疗的基础上配合ESW治疗PHS比单独采用偏振光照射治疗的疗效更优。张丽艳等【32】研究认为，微波联合ESW与单纯采用ESW治疗PHS均可以明显改善患者症状，但联合治疗的疗效更佳 。ESW配合跖腱膜牵拉训练可通过阻断PHS局部组织的病理学进展，而提高其治疗顽固性PHS的疗效，减少其复发率【33】。综上所述，ESW结合西医疗法治疗PHS，不仅比单纯ESW治疗PHS的疗效更佳，而且还可弥补单纯西医治疗后复发率高的不足。 

４.ESW治疗PHS存在的争议 

ESW治疗PHS议主要集中在治疗次数、能量、部位的选择等方面。在治疗次数选择上的争议集中在治疗３次、４次还是5次，目前尚未见治疗次数超过5次的报道。有研究【34】认为，ESW可使神经末梢退化，并且经ESW多次治疗后神经末梢退化更慢，此推测ESW在镇痛效果上可能存在“累积效应”。然而，Maier等【35】采用ESW治疗PHS后发现，治疗3次 与治疗5次后的疗效无明显差异。周增华等【36】研究认为，相较于3次、４次ESW 治疗，５次ESW治疗PHS的长期镇痛效果更好，中短期功能改善也更为明显。在冲击波能量的选择上争议也较 大。Lohrer等【37】通过对比聚焦状能量流密度为0.20ｍＪ·ｍｍ－２和放散状能量流密度为0.17ｍＪ·ｍｍ－２的体外冲击波治疗足底筋膜炎后发现，聚焦状冲击波的疗效优于放散状冲击波。尹萌辰等【16】研究结果与其一致，但也有学者^【38-39】研究认为以上２种类型冲击波治疗效果比较，差异无统计学意义。张隆浩等【40】研究发现， 低能量放散状冲击波较高能量聚焦状冲击波治疗足底筋膜炎显效快，但在远期疗效方面二者无明显差异。在治疗部位选择上的争议主要源于引起足跟疼 痛的原因可能并不是骨刺。Dorotka等【41】将41例患者随机分为２组并接受ESW治疗，一组通过透视定位足跟骨刺位置确定治疗部位，另一组以最大压痛点确定治疗部位；结果发现选择以上２个部位治疗均有 效，且疗效无明显差异。覃剑锋等【42】认为跟骨内、外两侧骨赘形成部位的软组织挛缩是引起足跟痛的真正原因，并建议将跟骨内、外两侧压痛点作为治疗部位。 

５.小 结 

虽然ESW治疗PHS的作用机制尚未完全清楚，但其疗效和安全性已被广大临床医生所肯定。目前临床采用ESW治疗PHS，在治疗次数、能量、部位择等方面尚存争议，没有形成统一的治疗规范；但随着ESW技术的不断成熟及其基础与临床研究的不断深入，相信采用ESW治疗PHS将会更加规范化、标准化 。

参考文献：