病例介绍
56岁女性多发伤患者，除其他部位外伤外，右侧股骨干粉碎性骨折，以长接骨板螺钉固定并同种异体松质骨植骨。12个月后更换松动的接骨板并取自体髂骨植骨（图1，2）。
2年后接骨板又发生松动，再次行内固定、取髂骨植骨，但仍未愈合。又过了2年后，接骨板弯曲内翻成角，更换为95°髁部角接骨板固定，短缩移植腓骨，后侧髂嵴取骨进行第三次自体髂骨植骨（图3，4）。
》》适应证
1
创伤后股骨干存在5.5cm的骨缺损，导致双下肢不等长，是一种严重的残疾。骨不连经典的治疗手段——去皮质术、植骨、加压内固定等会进一步加重短缩，所以不是合适的选择。骨缺损必须以坚硬的骨移植物进行填充和桥接，同时结合以稳定的固定才能避免截肢。
经过5年治疗的失败，我们要考虑解决2个方面的问题，即骨不连愈合和下肢不等长矫正。
根据作者的经验，健肢的转子下短缩截骨系低风险手术，而切取下的皮质松质骨块移植可治疗患侧股骨骨不连—— 一次手术解决所有问题。
还有一种方法是利用 Ilizarov 技术进行截骨后牵张成骨以桥接骨不连并延长股骨，但手术创伤大、操作困难、治疗周期长。
术前计划
对老年女性来讲，完全矫正下肢短缩没有必要——不超过2cm的短缩完全可以接受。此外，健肢短缩超过5cm也会带来一系列问题。拟采用已公认的标准截骨技术，短缩健肢4.5cm。
将取自转子下的截骨块劈成纵行的皮质骨块，插入骨不连区，形成植骨槽，以备后期松质骨移植。从股骨切下的松质骨部分就是用于这个目的。通常是以取自髂嵴的松质骨一期植骨，刺激皮质骨块愈合，但髂骨骨源已在既往的手术中用过。患者尚存一侧后侧髂嵴，但逻辑上应备留下一次植骨所需。
自原切口显露骨不连。髁部角接骨板近端松动，但远端似乎仍稳定还可再用，或者可更换接骨板但仍通过同一插入点置入。
》》器械
锐利骨刀
摆锯
95°髁部角接骨板
带关节的加压器（系统尺寸、器械和内植物型号依据解剖形态而异）
》》患者准备和体位
患者仰卧位，铺单不能遮盖下肢轴线。应用单次剂量一代头孢菌素预防感染（患者无感染史）。
手术入路
转子下截骨：股骨近端经典入路（见下文的复位与固定）
股骨干骨不连：切除原手术瘢痕，切开髂胫束，肌间隙入路显露髁部角接骨板和骨不连区。
复位与固定
》》转子下短缩截骨术（左下肢）
首先置入定位凿。确定位置后退出1cm。截骨处先以2.5mm钻头钻孔以避免含小转子的骨段发生骨折。垂直截骨要仔细操作，以保证小转子与股骨近端保持连续。接着以2枚克氏针标记旋转对位，在小转子水平以上横行截骨。此例患者，去除4.5cm截骨块，骨内侧壁包含小转子。去除骨块后，插入髁部角接骨板，以4.5mm皮质骨螺钉加压固定（图7，8）。
》》骨不连患肢（右下肢）
对假关节处尤其是内侧和背侧行去皮质术。移植腓骨的坏死骨段不能增加机械稳定性，予以切除。
取出髁部角接骨板近端松动的螺钉，接骨板远端刃板在髁部固定牢固。将接骨板重新复位固定于股骨近端会使膝关节产生轻度内翻。应用折弯器对应骨不连处对接骨板进行在原位5°外翻折弯。
插入皮质骨移植块。此时，加压下将髁部角接骨板与股骨近端固定。应用另外一块皮质骨进行镶嵌桥接移植，并以经接骨板的螺钉固定。取自转子下骨块的松质骨移植两边以利于皮质骨靠紧（图9）。
康复
术后立即进行持续被动活动和肌力训练。进行X线片复查前患者坐轮椅活动，6周后短缩截骨侧肢体可负重。股骨骨移植段经接骨板固定后要在3～4个月后才能愈合和完全负重。患者经过2次手术、4个月，没有症状，髋膝关节功能正常，可弃拐完全负重。
随访12年，患者因另一次事故造成左股骨干粉碎性骨折，右股骨干重建良好，甚至植骨区髓腔已再通（图10）。
一、注意事项
1、为什么初期治疗失败?
如果多发伤患者没有禁忌证，对这种类型骨折交锁髓内钉固定是首选方法，但相对于髓内钉、桥接接骨板，如本例所为，仅为有效的备选方案（从技术上讲，作者倾向选择95°髁部角接骨板，或新型锁定接骨板作为桥接接骨板）。
最初的植骨不是必需的，通常术后6～8周才能决定是否需要植骨。大块同种异体骨植骨不适用，它会干扰自发骨痂形成，并成为骨血管化的屏障。
定期 X 线复查已显示骨折不会愈合。延迟整整1年才再次进行手术有点太迟。最初的翻修应当采取经典治疗方式：去皮质术、松质骨植骨，以髁部角接骨板进行稳定固定。在无血运的光滑的假关节表面植松质骨不会形成骨痂。因此必然会再次发生接骨板松动和骨不连。
第二次手术后又观察了16个月，显然时间太长。那时进行经典的骨不连治疗，去皮质术、松质骨植骨、髁部角接骨板加压内固定，仍是很好的治疗方案。
虽无感染征象，但术者却决定切除整个骨折段行带血管的腓骨移植。切除未感染但可能血运较差的骨段并不是好想法。未感染的骨段能增加稳定性且能再血管化。它可允许进行充分加压，大多数病例都会通过去皮质术和松质骨植骨后有桥接骨痂形成从而骨愈合。
对于58岁的患者，期盼像儿童骨肿瘤切除术后植骨一样，移植的腓骨会最终重建膨大成股骨粗细有些过于乐观。因此，接骨板弯曲和骨不连不可避免地再次发生。分离并短缩移植的腓骨，同时植骨及加压固定似是解决的方案，然而已没有合适的自体骨移植供区。
值得肯定的是，术者此时仍使用原髁部角接骨板，即能保证远端坚强固定，同时又能保证左侧股骨近端缩短截骨块植骨。
2、转子下短缩截骨术
可能会发生旋转移位，截骨前必须以克氏针标记控制旋转。确认前倾角（克氏针），检查刃板插入方向做标记。错误的刃板位置和角度是引起并发症的主要原因，比如固定欠坚强、内外翻角度以及下肢长度不能如愿。
短缩股骨必须与纵向截骨面相匹配，平整股骨面有利于获得理想接触面积和通过拉力螺钉进行加压。拉力螺钉固定前先进行轴向加压，将远端嵌入宽大的近端表面，不要产生非预期的短缩。
3、股骨干骨不连
重点是应用锋利骨刀而不是骨膜剥离器进行去皮质术，这种干预方式结合松质骨移植会形成大量的桥接骨痂。
二、经验
1、转子下短缩截骨
不同型号的90°髁部角接骨板是转子下缩截短骨的理想固定器械。L 形截骨在加压下会形成较大的接触面。
为稳定骨不连以使移植骨血管化，必须坚强固定。因此95°髁部角接骨板是极佳的固定器材。只要能获得充分加压，锁定接骨板也是良好的备选。
对于缺损不超过5cm的骨不连，短缩健肢并采用切除的股骨骨块植骨稳定骨不连区是理想的方法。同样，该技术也适用于下肢均衡术：一侧骨延长，对侧转子下短缩截骨。
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