封华 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu
青少年的脊柱侧弯已经是老生常谈的问题，大多数人都知道脊柱侧弯是脊柱向侧弯弯曲，却并不知道脊柱侧弯其实是一种“三维畸形”。所谓三维，就是说脊柱的侧弯。不仅仅是发生在左-右额状面上的简单侧弯，还伴随着前-后矢状面、水平面的变化。
在对脊柱侧弯进行治疗时，我们必须清楚地知道脊柱侧弯的“三维畸形”到底是怎样发生的，脊柱在这三个“面”都产生了怎么的变化呢？
01
额状面
脊柱侧弯在额状面的变化是最直观的。在下面这张图中，我们能清晰地看到脊柱的变化。
图1A：颈胸弯T1-T6、胸弯T6-T12、腰弯T12-L4分别为39°、64°、43°；
图1B：胸弯T3-T12、腰弯T12-L4分别为61°、41°。
额状面中我们通常使用Cobb角测量脊柱侧弯的度数。一般我们认为Cobb角大于10°即为脊柱侧弯。
站立位X线片上，侧弯头侧和尾侧倾斜角度最大的椎体即Cobb角端椎。沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一条直线，两线的夹角或者其垂直线的交角，即Cobb角。Cobb角度数的测量在测量时通常存在3~5°的误差。
*Cobb角的测量需要注意的是找到上端椎及下端椎，即胸弯开始的椎体及结束的椎体，腰弯开始的椎体及结束的椎体。
胸弯上端椎UEV的选择
胸弯上端倾斜度最大的椎体即为胸弯UEV。胸弯UEV下椎间隙应向胸弯凸侧张开，胸弯UEV上椎间隙应向胸弯凹侧张开。
如图所示，将相邻几个椎体的上终板连续画线，与水平线夹角最大的椎体(T6)即为胸弯的UEV。
当上端椎区出现两个平行的椎体(即平行的椎间隙)时，胸弯UEV应选择平行椎间隙头侧端的椎体。
胸弯下端椎LEV的选择
胸弯下端倾斜度最大的椎体即为胸弯LEV。胸弯LEV上椎间隙向胸弯凸侧张开，胸弯LEV下椎间隙向胸弯凹侧。
如图所示，将相邻几个椎体的下终板连续画线，与水平线夹角最大的椎体(T12)即为胸弯的LEV。胸弯LEV(T12)上方椎间隙(T11-T12)向胸弯凸侧张开(箭头)，下方椎间隙(T12-L1)向胸弯凹侧张开(箭头)。
同样，当胸弯下端椎区出现两个平行的椎体(即平行的椎间隙)时，胸弯LEV应选择平行椎间隙尾侧端的椎体。
腰弯LEV的选择
腰弯下端倾斜度最大的椎体即为腰弯LEV。腰弯LEV上椎间隙向腰弯凸侧张开，腰弯LEV下椎间隙向腰弯凹侧张开。
如图所示，将相邻几个椎体的下终板连续画线，与水平线夹角最大的椎体(L3)为腰弯的LEV。腰弯LEV(L3)上方椎间隙(L2-L3)向腰弯凸侧张开，下方椎间隙(L3-L4)向腰弯凹侧张开。
同样，当下端椎区出现两个平行的椎体(即平行的椎间隙)时，腰弯LEV应选择平行椎间隙尾侧端的椎体。
胸弯结束的椎体也正是腰弯开始的椎体，对于这一椎体，我们称之为过渡点（TP点），即胸弯及腰椎的过度椎体。在图1B内，我们可以看到这一脊柱侧弯的TP点为T12。
骶骨中垂线(center sacral vertical line, CSVL)是分析脊柱侧凸时最重要的一条线，准确地画出CSVL对特发性脊柱侧凸的分型和治疗方案的制订都至关重要。CSVL是经过S1上缘的中点且垂直于水平地面方向向上的直线。
画法：
1）连接S1左右上关节突内侧缘(黄色箭头)与L5左右下关节突内侧缘的交点A和B画一条线段AB；
2）经过直线AB的中点画一条与水平地面垂直，方向向上的直线即为CSVL。
CSVL是有方向的，即由尾侧端指向头侧端。CSVL永远和水平地面垂直，当骶骨有倾斜时，CSVL和骶骨上缘并不垂直。
TP点的确认对于确定脊柱侧弯的主弯及次弯至关重要。过渡点与CSVL（骶骨中垂线）的关系决定了哪一个弯是主弯。如果TP点位于CSVL的胸弯凸侧，则胸弯为主弯，治疗时以胸主弯为主；当TP点位于CSVL的腰弯凸侧，则为腰主弯，治疗以腰主弯为主。在施罗特疗法中，主弯的确认对治疗方案的制定起决定性作用。
02
水平面
脊柱侧弯的初期变化并不明显，青少年的脊柱侧弯被发现常常分为这两种情况，一是家长发觉小朋友出现了高低肩（额状面变化）；另一种就是发现了小朋友肩胛骨区域出现了高低不平，也就是我们俗称的“剃刀背”。通常会在弯腰的时候，情况更为凸显。
这种现象其实就是脊柱在水平面发生的变化。
我们可以通过adam测试结合Scoliometer尺测量旋转的度数。一般我们认为青少年旋转大于4°即为脊柱侧弯。
动作要领：
1) 患者光脚放松站立，双脚并拢，双上肢前屈90°，双手掌心相对，指尖对齐双脚间隙
2) 向前缓慢低头弯腰，观察者站在被检查者正后方，用Scoliometer尺测量旋转度数。
3）将尺慢慢从头部向尾部移动，可观察到旋转度数在不断变化，记录最高点度数，即为该弯的旋转度数。
03
矢状面
脊柱侧弯矢状面下通常会伴随着胸椎屈曲的减少及腰椎伸展的减少。即脊柱偏向于变直。当然不排除胸椎后凸加重及腰椎前凸增加，但较为少数。
在处理脊柱侧弯的患者时，我们必须具有“三维变形”的概念，不能只考虑一个面的问题。
在上图中，我们可以看到，脊柱侧弯在每个平面都产生了变化，我们不能只考虑将某一面的脊柱归位，这是绝对不可取的！
脊柱侧弯是个十分复杂的病症，必须将三个面作为整体进行考虑，同时考虑到患者自身的情况。ISST施罗特疗法是目前脊柱侧弯有效的治疗手法，在了解脊柱侧弯的“三维变形”及评估知识后，我将在下期文章中结合案例为大家分享施罗斯疗法在脊柱侧弯上的应用~希望给大家带来不一样的体验！
参考文献：HongZhang, Sucato D , Stephensrichards B . 青少年特发性脊柱侧凸
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