患者老年女性,79岁。18天前突感左侧大腿疼痛,应用药物对症处理。因消化道出血(考虑非甾体类药物所致)住院治疗。出血控制病情稳定后转科。左大腿疼痛症状仍然严重。血红蛋白 85g/L。
MRI及CT检查提示L2/3间盘脱垂。位于L3椎弓根水平。
MRI
CT
X线
择期行UBE间盘摘除术(ipsilateral approach)
female/79,lt. thigh pain. MRI showed down migration disc herniation in L2/3 level. Acute gastrointestinal hemorrhage for drug conservative treatment. HGB 85g/L.
OP:UBE discectomy, ipsilateral approach.
术前评估:
1.患者L2左侧下关节突尖部平L3椎弓根下缘水平,此为术中定位的一个标志。
2.高位腰椎L2/3峡部较窄,避免关节突椎板交界部位的过度减压导致失稳。
手术过程:
术中定位
摘除的间盘组织
L3椎板上缘部分切除后重新认识黄韧带的解剖
黄韧带会延续到椎弓根的下缘部位、椎间孔及孔外部分。所以在显露出行根时,覆盖其表面的黄韧带是一个重要的marker。
手术过程中将蓝虚线区域的东西误认为脱出的髓核,发现其位于L2下关节突尖部以远,才意识到不是突出髓核
误以为是脱出髓核
进一步咬除腰椎L3椎板上缘,发现它是L3椎板下黄韧带发向L3左侧椎弓根下缘的部分。
手术视频剪辑:
硬膜损伤的原因分析
1.L3神经根的走行还是偏水平,活动度相对小,牵拉困难。剥离神经根时容易造成损伤。虽然该病例间盘是向下方脱垂,近端椎板切除及黄韧带切除也是有必要的,这样可以从近端正常的硬膜外缘进行神经根的剥离。
2.上位腰椎的峡部较窄,切除过多关节突容易造成不稳。而关节突的有限切除必然导致操作空间的狭窄。
UBE硬膜损伤的处理方法:
1.生物胶、明胶海绵覆盖。
2.直接镜下缝合。
3.夹子关闭。
手术示意图
术后第3天的引流情况。
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