缝合技巧：关节置换术后切口如何缝的好看？

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随着我国逐渐进入老龄化社会，患有骨关节炎的老年患者也逐年增加。人工关节置换术（total joint arthroplasty，TJA）的手术量已呈逐年上升趋势，并将在未来持续上升。

目前中国虽暂无基于关节登记系统的可靠流行病学调查。但据粗略估计，2012年中国年关节置换量约为20万。在关节置换手术中，切口缝合是关键一步。

良好的缝合技术不但可以减少手术时间，还可以降低术后并发症的发生率。因此，熟练掌握正确的关节缝合技术十分重要。

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缝合选择与缝合技术

髋关节置换术后切口

一、后外侧入路

1、切口闭合前的准备：人工髋关节假体植入完毕，先用碘伏浸泡伤口2～3min，脉冲冲洗枪冲洗伤口3～5min，氨甲环酸氯化钠注射液1g/100ml浸泡伤口3～5min，用干净纱布蘸干切口，仔细检查有无活动性出血，确认没有活动性出血后可不留置引流管，用1号聚糖910（抗菌薇乔）八根针可吸收缝线或者2号不可吸收（爱惜邦）缝线缝合重建关节囊及外旋肌群（图1）。

图1    缝合外旋肌群

2、深筋膜层缝合：重建关节囊和外旋肌群后，将患肢屈髋30°屈膝60°，髋关节外展外旋位放置（图2）。先用1号聚糖910抗菌薇乔八根针可吸收缝线或者2号不可吸收（爱惜邦）缝线（W483）“8”字缝合法缝3～5针将深部切口进行对合。

图2    髋关节外展外旋位

然后用双向倒刺线爱惜康SXMD2B400连续缝合法从切口中间向远近端同时缝合阔筋膜（图3）或者鱼骨线SXPP1A404从切口远端向近端连续缝合法缝合阔筋膜（图4）。缝合的间距为5mm，缝合完毕后应检查缝合间断处是否严密，必要时应追加缝合。

图3    连续缝合法从切口中间向远近端同时缝合阔筋膜

图4    切口远端向近端连续缝合法缝合阔筋膜

3、皮下组织缝合：用宽骨刀刮除皮下组织的较大游离脂肪颗粒，脉冲冲洗枪冲洗干净皮下组织，采用2-0聚糖910（抗菌薇乔）八根针可吸收缝线单纯间断缝合法缝合皮下组织（图5）。单纯间断缝合可减少死腔，保证对合良好，间断缝合的间距为5mm，缝合完毕后应检查缝合间断处是否严密，必要时应追加缝合。

图5    聚糖910（抗菌薇乔）八根针可吸收缝线单纯间断缝合法缝合皮下组织

4、皮肤缝合：将切口周围2cm范围内的切口无菌贴膜撕开，酒精纱布消毒皮肤，采用双向倒刺缝线SXMD2B407连续皮内缝合法缝合皮肤（图6）。用组织胶水如 PRINEO密封切口（图7）。

图6    双向倒刺缝线SXMD2B407连续皮内缝合法缝合皮肤

图7    组织胶水密封切口

5、切口包扎：待组织胶水干燥后用美敷包扎切口（图8），术后切口持续冰敷减少渗出及肿胀。当使用组织胶水时，仅需干纱布简易覆盖切口即可，无需另行包扎。

图8    待组织胶水干燥后用美敷包扎切口

二、直接前側入路

1、切口闭合前的准备：直接前侧入路缝合较后外侧入路相对简单省时，无需重建外旋肌群，关节囊的重建也非必须。缝合前准备和后外侧入路基本类似。

人工髋关节假体植入完毕，先用碘伏浸泡伤口2～3min，脉冲冲洗枪冲洗伤口3～5min，氨甲环酸氯化钠注射液1g/100ml浸泡伤口3～5min，评估阔筋膜张肌组织活性，组织剪去除术中显露过程中损伤的阔筋膜张肌纤维（图9）。

图9    组织剪去除术中显露过程中损伤的阔筋膜张肌纤维

用干净纱布蘸干切口，仔细检查有无活动性出血（旋股外侧动脉升支）(图10)，确认没有活动性出血后一般不留置引流管，然后重建关节囊（有时关节囊过于肥厚，不予保留）(图11)。

图10    检查有无活动性出血（旋股外侧动脉升支）

图11    重建关节囊

2、深筋膜层缝合：直接前侧入路重建关节囊后，用倒刺线连续缝合法缝合阔筋膜（仅缝合阔筋膜张肌表面的肌膜，勿缝肌腹）(图12)。缝合的间距为5mm，缝合完毕后应检查缝合间断处是否严密，必要时应追加缝合。

图12    倒刺线连续缝合法缝合阔筋膜

3、皮下组织缝合：脉冲冲洗枪冲洗干净皮下组织，聚糖910八根针可吸收缝线（抗菌薇乔）单纯间断缝合法缝合皮下组织（图13）。单纯间断缝合可减少死腔，保证对合良好，间断缝合的间距为5mm，内翻缝合，线结不宜过大，否则线结在皮下易触及，难以吸收，缝合完毕后应检查缝合间断处是否严密，必要时应追加缝合。

图13    聚糖910八根针可吸收缝线（抗菌薇乔）单纯间断缝合法缝合皮下组织

4、皮肤缝合：酒精纱布消毒皮肤，连续皮内缝合法缝合皮肤（图14）。组织胶水密封切口。

图14    连续皮内缝合法缝合皮肤

5、切口包扎：待组织胶水干燥后用美敷包扎切口。

缝合选择与缝合技术

膝关节置换术后切口

一、切口闭合前的准备

人工膝关节假体植入完毕骨水泥固化后，检查有无骨水泥残渣，用碘伏浸泡伤口2～3min（图15），脉冲冲洗枪冲洗伤口3～5min（图16），氨甲环酸氯化钠注射液1g/100ml浸泡伤口3～5min（图17），用干净纱布蘸干切口，仔细检查有无活动性出血，确认没有活动性出血后可不留置引流管，将患肢膝关节屈曲30°～40°位置准备逐层缝合切口（图18）。

图15    用碘伏浸泡伤口

图16    脉冲冲洗枪冲洗伤口

图17    氨甲环酸氯化钠注射液1g/100ml浸泡伤口

图18    患肢膝关节屈曲30°～40°位置准备逐层缝合切口

二、关节囊缝合

先用1号聚糖乳酸910八根针可吸收缝线（抗菌薇乔）或者2号不可吸收聚酯（爱惜邦）缝线（W483）“8”字缝合法，在切口髌骨上下缘及切口远近端缝3～5针将深部切口进行对合（图19）。

图19    切口髌骨上下缘及切口远近端缝3～5针将深部切口进行对合

然后用双向倒刺线SXMD2B400连续缝合法从切口中间向远近端同时缝合关节囊（图20）或者鱼骨线SXPP1A404从切口远端向近端连续缝合法缝合关节囊。

图20    连续缝合法从切口中间向远近端同时缝合关节囊

缝合的间距为5mm，缝合完毕后关节腔内注射30～40ml氨甲环酸氯化钠注射液反复屈伸活动膝关节检查缝合断处是否严密，必要时应追加缝合。

三、皮下组织缝合

用宽骨刀刮除皮下组织的较大游离脂肪颗粒（图21），脉冲冲洗枪冲洗干净皮下组织，采用2-0聚糖910（抗菌薇乔）八根针可吸收缝线单纯间断缝合法缝合皮下组织（图22）。

图21    宽骨刀刮除皮下组织的较大游离脂肪颗粒

图22    单纯间断缝合法缝合皮下组织

单纯间断缝合可减少死腔，保证对合良好，间断缝合的间距为5mm，缝合完毕后应检查缝合间断处是否严密，必要时应追加缝合。

四、皮肤缝合

将切口周围2cm范围内的切口无菌贴膜撕开，酒精纱布消毒皮肤，采用双向倒刺缝线SXMD2B407连续皮内缝合法缝合皮肤（图23）。用组织胶水PRINEO密封切口（图24）。

图23    双向倒刺缝线SXMD2B407连续皮内缝合法缝合皮肤

图24    用组织胶水密封切口

五、切ロ包扎

待组织胶水干燥后用美敷包扎切口，术后切口持续冰敷减少渗出及肿胀。当使用组织胶水时，仅需干纱布简易覆盖切口即可，无需另行包扎。

并发症及预后

1、伤口渗出：目前关于渗化的定义有多种方法，大部分集中于伤口的渗出时间和渗出量，目前常用的标准为：滲化面积超过2cm×2cm的纱布，持续时间超过72h。

2、伤口感染：参考美国疾病控制及预防中心关于手术切口感染的意见，满足以下一条即可诊断：1）切口浅层有脓性分泌物；2）切口浅层分泌物培养出细菌；3）具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）；4）由外科医师诊断为切口浅部感染（图25，图26）。

图25    感染创面

图26    各种伤口并发症。A.伤口水疱；B.伤口渗出；C.伤口浅表感染

3、伤口水泡和伤口裂开通过日常查房换药即可发现。需要根据情况增加换药频率，或进行浅表清创再缝合。

4、缝线断裂：属于严重并发症，需要进入手术室再次缝合。

5、意外缝合引流管：属于严重并发症。需要重新进入手术室拆开切口拔出引流管后，再次缝合。在缝合时应时刻注意引流管的位置，反复确认是否缝到引流管。