腰痛是最常见的脊柱疾病之一，引起腰痛的原因很多，如腰肌劳损、椎间盘突出、峡部裂、脊柱侧凸等，大多数人可能认为腰椎管内神经根的机械压迫是导致腰痛的主要原因，但越来越多的研究表明，非神经根压迫所致的腰痛约占腰痛患者的85%，而这部分患者中，椎间盘源性腰痛是最主要的病因之一。
病例介绍
病例信息
基本信息：45岁女性患者，因反复腰痛2年，加重6月入院。
疼痛部位：腰骶部、鞍区、双侧大腿（前后）。
疼痛性质：腰部下沉感、腿部牵涉痛伴烧灼感。
体位与疼痛的关系：坐姿时疼痛剧，行走及卧床时减轻，但症状持续存在，甚至难以入睡。
疼痛程度：VAS评分6－8分。
体征：腰椎活动度表现为后伸正常；腰椎屈曲、左右侧弯及旋转活动受限，双下肢肌力、感觉正常，直腿抬高试验（－），生理反射正常，病理反射（－）。
辅助检查
X片：没有明显的骨折，没有脱位，也没有看到椎体的破坏
MRI：无明显的椎管狭窄，也没看到明显的椎间盘突出。从矢状位的T2向上可以看到L4,5和腰5骶1，这两个椎间盘信号变低，椎间盘有点黑；另外，在L4,5椎间盘的后缘，也是在硬膜囊的前缘部位可以看到有一个小白点。
入院前诊治经过及疗效：
诊断
腰椎管狭窄症
腰椎间盘突出症
腰肌劳损
癔症
治疗：该病人入院前在外面已经治疗了很长时间，几乎尝试了所有的保守治疗，包括临床常用的药物治疗，特别是NSAIDs类药物，如消炎镇痛药，以及其他像牵引、按摩、推拿、理疗、针灸等方法。
疗效：按照这些方法用下来基本没有什么明显的疗效。
入院后行椎间盘造影术：当时怀疑该病人可能是椎间盘病变引起的疼痛，故住院后给患者行椎间盘造影术。
椎间盘造影——L3,4椎间盘
形态：浓缩成球状
压力：注入0.8ml 压力大
疼痛复制：阴性
椎间盘造影——L4,5椎间盘
形态：弥散并流入椎管
压力：注入3ml 压力仍较小
疼痛复制：阳性（VAS为8分）
椎间盘造影——L5S1椎间盘
形态：弥散并流入椎管
压力：注入3ml 压力仍较小
疼痛复制：阳性（VAS为7分）
椎间盘造影术后CT：
CT扫描结果：通过CT扫描，可以看到在L3,4这个椎间盘的部位，造影剂浓缩成圆形，而病变的椎间盘，也就是下面的L4,5和腰5骶1的椎间盘部位，造影剂弥散开来，形态非常不规整。
病人主观感受
双下肢疼痛明显缓解；
下肢恢复出汗；
起病2年来，第一次安然入睡。
病例思考
1.这位病人的腰痛并非由常见的如椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等原因造成神经根或者马尾神经的受压，因为没有明显的根性症状，磁共振检查也没看到神经的压迫。
2.疼痛的原因考虑来源于椎间盘，可能跟椎间盘的破裂或者髓核组织继发性的病理改变而导致的腰痛有关，因为在往里打造影剂时，复制出了病人平时的症状，即疼痛复制阳性。
3.也可能是椎间盘内有一些化学物质导致了病人的疼痛，因为造影剂往里打进去后，理论上压力变高，病人疼痛应该更重，但实际病人冲刷力和症状均减轻，故考虑可能是里面的化学物质被冲散而让病人症状减轻。
腰痛
概念：腰痛是人类除普通感冒以外最为常见的就诊原因，人群终生患病率高达84%。
病因：腰痛的原因比较复杂，常见病因有以下三大类：
神经根性腰背痛腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱症、椎管内肿瘤。
特异性脊柱疾病所致腰背痛感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、脊柱畸形、脊柱关节突关节炎等炎症性疾病、马尾综合征。
非特异性腰背痛(NSLP)
椎间盘源性腰痛
概念：又称为DLBP，是腰痛的重要原因，占非特异性腰痛的70%，以及所有腰痛的40-50%，源于椎间盘自身退变而引起的下腰痛，不包括诸如腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等因神经根、马尾受压而出现的疼痛。
命名：
最早是在1970年，Henry Crock首先提出了IDD的概念，尽管只是IDD，在英文当中它有两层意思，第一层意思是internal disc disruption，指椎间盘内结构的撕裂；第二层意思是internal disc derangement，指椎间盘内紊乱。
正式的DLBP即discogenic low back pain，是在1987年由McCarron首先提出，到了1993年的时候，Zdeblick对椎间盘源性腰痛提出了他分裂的方法。
2009年彭宝淦教授提出来了internal endplate disruption，即椎间盘终板的撕裂，对前人盘源性腰痛的病因进行了补充。
Zdeblick分类：
椎间盘内破裂 (IDD)；
退变性椎间盘病变 (DDD)；。
节段性不稳 (Segmental instability)
发病机制：
1、椎间盘及其周围神经病变：窦椎神经、窦返神经；
2、局部炎症肉芽反应：“炎性反应带”；
3、致痛化学介质：P物质、前列腺素、磷脂酶A2。
临床表现：
青壮年多见、常有外伤史；
增加腰椎负荷的运动后加重；
采取身体前倾坐姿时间＜30分钟；
严重可导致失能，甚至出现情绪障碍；
腰椎下沉感、下肢烧灼痛；
疼痛部位：大、小腿前侧、后侧，腹股沟区。
影像学表现：
1、磁共振成像
磁共振并不是确诊的标准，而是用来筛选病例，他主要有以下两方面的表现：
（1）黑椎间盘
（2）高信号区：椎间盘内环境紊乱的重要信号
2、椎间盘造影
1948年由Lindolm和Hirsch提出，不但可以观察椎间盘的形态，也可以诱发疼痛，被认为是诊断椎间盘源性腰痛的“金标准”。
椎间盘造影的阳性表现：
（1）注射时椎间盘压力或注射量异常；
（2）诱发疼痛的部位和性质与患者平时疼痛完全或基本一致；
（3）相邻节段的椎间盘注射时无疼痛反应；
（4）CT下有明确的椎间盘形态异常的证据。
椎间盘源性腰痛的诊断标准：目前为仍沿用1995年国际疼痛分类研究学会所制定的标准
1、椎间盘造影术复制出与患者平时一致的疼痛；
2、椎间盘造影术后CT显示椎间盘纤维环破裂；
3、至少1个邻近椎间盘无疼痛复制。
椎间盘源性腰痛的治疗：
1、椎间盘源性腰痛的阶梯治疗原则
从保守治疗到微创治疗再到外科治疗，属于总的治疗原则，治疗椎间盘源性腰痛一定要遵循阶梯治疗，没有经过保守治疗、微创治疗，直接进行融合手术，从理论上来讲是违背原则的。
2、椎间盘源性腰痛的非手术治疗
NSAIDs类药物；
抗抑郁及抗癫痫制剂；
理疗、针灸；
推拿、按摩。
但是这些非手术治疗方法一般只能起到局限性的缓解作用，很难起到根治的效果。
3、椎间盘源性腰痛的微创治疗
椎间盘内类固醇注射；
双极射频椎间盘修复术；
椎间盘内电热疗法 (IDET)；
髓核消融术；
椎间孔镜治疗(髓核摘除 射频) 。
前四种方法可获得良好的治疗效果，但无法直视下操，主要针对髓核和纤维环内部进行治疗，无法直接处理外部纤维环等。
椎间孔镜治疗(髓核摘除 射频) 可直视下去除撕裂的纤维环及其周围的炎性肉芽组织。
4、椎间盘源性腰痛的外科手术治疗
人工腰椎间盘置换术；
腰椎融合术：
与腰椎后路融合术相比，ALIF/OLIF的优势：
手术时间短；
出血量少；
创伤小、不破坏腰椎后结构；
不进入椎管扰动硬膜囊及神经根；
融合面积大、融合效果理想；
有利于患者早日康复。
手术操作演示——以ALIF为例
1、体位：Trende lenburg体位
2、切口：L4,5、L5S1两个节段
3、手术步骤：
沿白线切开腹直肌前鞘
从两侧腹直肌间隙进入显露腹膜
钝性分离至腹膜后
SynFrame环显露术野（血管分叉）
结扎骶正中动脉
椎体钉保护血管，显露L5/S1椎间盘
向两侧牵开纤维环舌形瓣
切除椎间盘
自体松质骨填入相应大小Cage
将Cage植入椎间隙
原位缝合前纵韧带及纤维环
从动脉左侧分离显露L4,5椎间盘
保护血管、切除椎间盘
植入Cage
前路安全钢板固定
4、术后十年
小结
腰痛分类
神经根性腰痛
特异性腰痛
非特异性腰痛
DLBP的诊断标准
椎间盘造影术
非侵袭性诊断手段
DLBP的阶梯治疗原则
细胞治疗
非手术治疗
微创治疗
手术治疗
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