半月板有内外之分，根部有前根、后根之分，其中重要的是内外侧半月板的后根，这两个根在功能、损伤机制、流行病学、发病率方面的差别很大，这期内容我们主要带大家了解一下“内侧半月板后根”。
我们都知道半月板作为膝关节内的衬垫，对关节软骨起到保护作用，半月板发挥其正常的功能，依赖于自身完整的结构，如果半月板的完整性或半月板的质量发生变化，半月板的功能也会大打折扣。半月板根部是半月板组织唯一直接深入骨质的组成部分，作为半月板受挤压时的主要限制结构，对保持半月板整体结构完整性及维持正常的环形张力至关重要（图1）。所以半月板根部的撕裂是不同于半月板其他部位撕裂的一种特殊类型。
图1 内外侧半月板的解剖及根部结构
内侧半月板后根部撕裂，指内侧半月板后角与胫骨连接部位发生的撕脱以及1cm以内的放射状撕裂（图2）。急性损伤比较少见，一般为慢性退行性损伤，即伴发于膝骨关节炎。但真正是骨关节炎导致的内侧半月板后根撕裂，还是内侧半月板后根撕裂之后导致的骨关节炎，这个孰因孰果的关系还在进一步研究之中。不管谁先谁后，这两个疾病有着相辅相成的紧密联系，有一点是非常明确的，即内侧半月板后根撕裂后会加速膝骨关节炎的进展，还有引发自发性骨坏死（SONK）的可能，这一观点已得到广泛认可，已被数十篇SCI文章证实。有国外文献报道了一组膝关节置换患者的内侧半月板后根的情况，发现全部患者（100%）存在内侧半月板后根的撕裂。我们可以这样认为：内侧半月板后根撕裂后膝关节会朝着关节置换的方向踏步前进。
图2 内侧半月板后根部撕裂
文献报道内侧半月板后根部撕裂的发病率约占所有半月板撕裂的10.1%~27.8%，而且主要见于50~65岁偏肥胖的女性膝内翻骨关节炎患者。那么为什么这部分患者容易出现内侧半月板后根部撕裂呢？体重指数（BMI）大的患者膝关节所承受的负荷自然就要大，膝关节负荷的卸载需要通过半月板对力的传导与分布，而当患者有膝关节的内翻变形（如O型腿），膝关节的内侧间室承受的压力明显增加，从而内侧半月板承受的压应力也成倍增加，这种慢性的挤压作用就会导致内侧半月板发生脱水、变性，从而容易出现内侧半月板后根的撕裂。所以我们平时要关注BMI、控制体重，同时关注是否有腿的变形及早期骨关节炎的症状，提早预防。
那么我们对于一个膝关节内侧疼痛的患者，如何判断内侧半月板后根有没有损伤呢？首先是患者的年龄，中老年人多年，年轻人少见。患者往往有一段时间的膝关节慢性疼痛或不适病史，休息后缓解，症状不重，症状加重往往因为有一个很小的外伤史，如下台阶时踩空、地面不平轻微扭伤、转身时扭伤等情况，受伤时往往会伴发膝关节的一声闷响，从此之后膝关节会有明显的内侧疼痛、活动受限，也可伴发肿胀，这时大部分患者以为就是一个简单的膝关节扭伤，休息几天就好了，可能会四处去贴膏药、找秘方，殊不知“原子弹已经开花了”，一系列的变化（滑膜炎、积液、软骨损伤、软骨下骨髓水肿、甚至自发性骨坏死SONK......）会接踵而至。所以我们建议患者这时一定要到正规医院就诊，一个核磁共振（MR）检查就能明确诊断，通过MR检查，我们可以观察到典型的内侧半月板后根撕裂的征象：矢状位的“鬼影征”，冠状位的“离断征”，横断位的“分离征”（图3）。同时MR还可以观察到软骨、滑膜、软骨下骨、交叉韧带等结构的变化，这些是普通的X线或CT检查看不到的。
图3 内侧半月板后根撕裂的典型MRI表现
如果我们明确了内侧半月板后根确实撕裂了，那么该如何治疗呢？我们要根据患者的年龄、体质量指数（BMI）、专科查体情况（疼痛部位、膝关节稳定性等）、骨关节炎的程度、下肢力线的情况、核磁的表现（半月板的质量、外突程度、各间室软骨情况、交叉韧带情况......）、并发疾病的情况等等众多因素，综合考虑，这需要一个专业的运动医学医生给您制定一套适合您的治疗方案。我们可选择的治疗方案包括：保守治疗和手术治疗。保守治疗主要包括减少活动、非甾体类药物、功能锻炼、物理治疗、改正不良习惯和减肥等。手术治疗主要包括关节镜下内侧半月板后根修复术、关节镜下内侧半月板部分切除成形术、单纯截骨手术以及截骨联合关节镜下内侧半月板后根修复术（图4）。
术前 术后
图4 胫骨高位截骨（HTO）联合内侧半月板后根修复术
近年来，随着国外学者对内侧半月板后根部撕裂的生物力学广泛深入研究，证实后根部撕裂后患膝内侧胫股关节接触压力和面积的生物力学改变相当于内侧半月板全切，而撕裂后及时修复，这种生物力学改变又能基本恢复接近于正常。所以越来越多的医生在条件具备的情况下选择内侧半月板后根的修复手术。关节镜下修复内侧半月板后根的常用方法包括胫骨隧道拉线法（pull-out法）、带线锚钉法和边对边缝合法（图5）。由于关节镜手术时膝关节内侧间隙打开困难，所以内侧后根暴露需要一定技巧，如果选择建立后内入路采取带线锚钉法修复内侧后根，技术要求就更高一些，所以您需要一位有经验的专业的运动医学医生来进行手术。
pull-out法
带线锚钉法
边对边缝合法
图5 修复内侧后根的方法
相信通过以上的介绍，您已经对“内侧半月板后根”的重要性有了重新的认识。如果您或您身边的中老年人，有膝关节的内侧疼痛，存在膝关节的内翻变形，疼痛持续时间较长、较重，休息后没有缓解，需要及时就诊，及早发现内侧半月板后根部的撕裂，及早治疗，预防骨关节炎的快速进展，避免走向关节置换的结局。天津医院运动损伤与关节镜二病区黄竞敏主任带领的运动医学团队，多年来在内侧半月板后根撕裂及膝骨关节炎保膝治疗方面积累了丰富的经验，我们会根据您的具体情况制定个体化的治疗方案。生命在于运动，我们致力于保护您的关节。
如果您有关节方面的问题，请致电：60910181。欢迎到天津医院关节病门诊就诊，我们的出诊时间如下。
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