一、华法林的适应症
①防治血栓栓塞性疾病，需要长期抗凝。如血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和死亡率，减少创伤后、外科大手术、风湿性心脏病、髋关节固定术、瓣膜置换、非瓣膜病性房颤等的静脉血栓发生率。
②心肌梗塞的辅助用药。
③对曾有血栓栓塞性疾病患者及有术后血栓并发症危险者，可予预防性用药。
瓣膜置换、非瓣膜病性房颤、电复律、冠心病、肺栓塞和深静脉血栓形成
剂量：D1-D3 3～4mg/d，3天后维持量2.5～5mg，复查INR（目标INR 2-3），根据实际情况调整维持量，老年人、T2DM半量。临床用药剂量可以相差20倍左右，剂量应个体化。
禁忌：出血倾向、血友病、血小板减少性紫癜、严重肝肾疾患、活动性消化性溃疡，脑、脊髓及眼科手术患者禁用；恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结核、充血性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多、先兆流产等慎用。
二、华法林的作用特点
华法林是间接作用的香豆素类口服抗凝剂，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（VitK依赖的凝血因子）在肝脏的合成，但对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用，体内抗凝需要待凝血因子消耗后（大约3-5天）才能有效，起效后作用和维持时间亦较长，因此对需长期维持抗凝者才选用本品，需要迅速抗凝时应同时用肝素。
华法林在人体的代谢特点：经肝脏代谢清除、肾脏排泄，很少进入胆汁，极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量；可通过胎盘致畸（胎儿华法林综合征，出血，死胎），胎儿血药浓度接近母体值，少量进入乳汁且对婴儿几乎没有影响。
三、华法林VS其他抗凝剂
华法林容易容易引起出血而且容易受各种因素影响药效，需要频繁监测凝血指标，临床上有低分子肝素以及许多新型口服抗凝剂，但是华法林在某些疾病仍然有其不可替代性，特别是换瓣膜手术后预防血栓形成。
在非风湿性心房颤动患者预防脑卒中时疗效优于阿司匹林；在治疗或预防妊娠患者血栓或栓塞形成时，皮下或静脉注射肝素疗效则优于华法林(因肝素分子量大，不易透过胎盘影响胎儿)。
四、为什么华法林容易受各种因素影响？
华法林的作用个体差异明显，且容易受多种药物、食物等因素的影响。
1.华法林的量效关系受遗传因素及环境因素的影响。华法林主要由CYP2C9代谢，肝脏酶基因多态性与低剂量使用华法林时高出血并发症有关，载脂蛋白E多态性与华法林剂量之间有着密切关系，此外多药耐药基因(MDRI)、1一谷氨酰羧化酶(GGCX)、内质网伴侣蛋白(CALU)、蛋白C基因多态性等也与华法林的临床剂量有关。
2.华法林与多种药物之间互相影响且影响药效:①几乎所有经CYPP450代谢的酶都与华法林有相互作用，加用或停用任何药物时需要密切监测INR以调整剂量。②非甾体抗炎药能干扰血小板功能，增强华法林的抗凝作用从而增加华法林相关性出血的危险，即使是低剂量的阿司匹林与中等剂量/低剂量的华法林合用，也可能增加出血的危险。③有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除或干扰其他凝血途径增强华法林的抗凝作用，如二代、三代头孢菌素、甲状腺素、水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。④影响肠道细菌产生维生素K，各种广谱抗菌药物抑制肠道细菌产生维生素K，使维生素K吸收减少而影响凝血酶原合成，这种增强作用在食物中维生素K摄入不足时更为明显。⑤影响药物吸收、分布、代谢、排泄等环节，蛋白结合率高的药物与华法林同用时可置换出与血浆蛋白结合的华法林，使游离华法林浓度增加，抗凝作用增强、出血风险增加。
3.华法林受多种食物影响：①摄入维生素K的量会影响华法林的抗凝效果，维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌能抵消华法林的抗凝作用，接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。②乙醇是酶的诱导剂，过量饮酒可使华法林代谢酶活性增强，代谢加快，疗效降低，必须摄取更多药物以达到预期疗效；突然停止饮酒，INR迅速升高，出血风险增加。而且乙醇会破坏胃肠黏膜，一旦出血，难以控制。
4.某些疾病影响华法林的作用：肝功能异常(包括心源性肝损害)，充血性心衰伴有肝淤血时，凝血因子合成减少，华法林作用加强，发热、甲亢等高代谢状态时机体对华法林敏感性增加，华法林作用增强，腹泻、呕吐可影响药物吸收。
五、特殊人群注意事项
孕妇：妊娠早期3个月、妊娠后期3个月禁用本品，可能致畸、CNS发育异常、出血和死胎，服用华法林的孕妇一般可安全哺乳；遗传性易栓症孕妇华法林治疗时可给小剂量肝素并密切复查。
老年人：用量适当减少，特别对肝、肾功能不全，严重高血压伴有出血倾向患者。
儿童：按个体所需。
六、 服用华法林时需要谨慎用药
①增强华法林抗凝作用的药物有：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、奎宁、甲磺丁脲、别嘌呤醇，甲硝唑、红霉素、氯霉素等抗生素，某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类，苯碘达隆、西咪替丁、奥美拉唑、氯贝丁酯、右旋甲状腺素，吲哚美辛、保泰松、对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎镇痛药；中药黄连、丹参、当归、红花。
②降低华法林抗凝作用的药物：维生素C和维生素C、苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、卡马西平、利福平、氯噻酮、螺内酯、洋地黄、阿托品、乙酰胆碱、扑痛酮、皮质激素等；中药有人参、番泻叶、西洋参。降低华法林药效，造成血栓形成。中药西洋参、人参、枸杞。
③不能与华法林合用的药物：肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸万古霉素等。
④减量慎用：与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强。
七、 服用华法林时需要谨慎饮食
①能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、猪肉、酸奶、牛奶、蛋黄、稞麦、豆类、豆制品、豆芽、白萝卜、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西蓝花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（莴笋、芦笋、菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃子、桔子、猕猴桃等。
病人应该限制以上食物，因为维生素K能拮抗华法林作用。经常服用这些食物可以造成PT水平不稳定。
嘱病人严格按照医嘱服药，如果遗漏一次剂量立即补服，不要一次双倍服药。告诉医生遗漏服药的次数。
②能增强药效的食品：如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。
③患者不需刻意增加或避免使用这些食物，为了维持华法林抗凝疗效稳定，患者有必要保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。
八、日常其他注意事项
①治疗期间宜严密观察口腔粘膜、鼻腔、皮下出血，告诉患者若有不正常的出血征象或瘀青要及时告诉医生。使用软毛刷刷牙、不用牙线、预防牙龈出血、不要采用普通刀片，应选用电动剃须刀。
②减少不必要的手术操作，禁止肌肉注射避免可能引起受伤的活动，告诉病人静脉、肌肉穿刺后多按压穿刺部位预防出血和血肿的形成。
③不要饮酒，不要自行服用药店里买的药，尤其是含阿司匹林和布洛芬等药物。
④在抗凝治疗期间，病人应随身携带抗凝药物使用卡。
⑤告诉病人在做牙科或其他外科手术前，通知医生正在接受华法林治疗
⑥强调实验室检查，检测抗凝效果的重要性，疗程中应随访检查PT、INR、大便OB及尿隐血等。
⑦在长期应用最低维持量期间，如需进行手术可先静注Vit K1 50mg；进行中枢神经系统及眼科手术前应先停药；胃肠手术后应检查大便潜血，胃肠镜检查无需停药，但如果要做胃肠镜下活检或切息肉等有创操作则应术前停药。
九、华法林过量处理
凝血酶原时间（PT）已显著延长至正常2.5倍以上或INR＞2.5，或发生少量出血倾向时，表明华法林过量，应根据实际情况减量或停用；出血严重者可静推Vit K1 2.5-20mg，用量以能控制出血为指标；必要时可给冷沉淀、全血、血浆或凝血酶原复合物。
临床上约血浆相对其他血成分容易，所以常规处理是现静脉用维生素K1 2.5mg，第二天复查凝血，如果PT仍然较高，可予输血浆200-400ml,输血浆之后第二天也要注意复查凝血。例如下面这个病人因为换瓣膜术后长期服用华法林，入院时急查的PT 54s，但是检查患者无牙龈出血、无皮下出血，也没有黑便等出血征象，立即嘱患者停用华法林2天，然后静滴了维生素K1 2.5mg，第二天复查凝血PT 17s，INR 1.47没达标，故又用回华法林2.5mg，排查了近期用药，然后宣教了要定期监测凝血功能，华法林与相关的药物食物互相影响的问题。
总结：华法林的用药容易受基因多态性、药物、饮食、疾病、环境等多种因素影响，其治疗剂量、维持剂量因人而异，最主要影响因素来自各种原因导致的维生素K的合成/代谢增加或减少，需要向患者说明用药或换药、停药时需要关注与华法林的相互作用并注意监测INR、PT。
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