体位及术前准备
沙滩椅位：将手术床头端抬起，尾端沉下，患者坐靠在40°~50°手术床上，髋、膝关节轻度屈曲。
患肩胛部下方加一薄垫，使患肩抬离床面。上肢放在臂托上，术中可自由调整上肢的位置，方便手术。
▲术中采取沙滩椅位，患肢放于臂托上，方便术中调节患肢位置。
手术技巧
三角肌胸大肌间沟入路显露肱骨近端骨折。
辨认肱二头肌长头肌腱，于肌腱的内外侧分别找出大、小结节并用不可吸收线悬吊标记，并向内外侧牵开，暴露肱骨头和关节盂。
取出粉碎的肱骨头。如果肱骨头脱位于喙突下，取出时要小心误伤腋部的血管、神经。如果肱骨头骨块脱入关节的后方，可将大结节和肱骨干牵向外侧，便于取出肱骨头。陈旧性骨折，肱骨头可能陷于瘢痕内，可将肱骨头粉碎，然后再逐步取出。
在大、小结节骨块腱骨附着处缝置预留的不可吸收缝线。
修整肱骨近端，髓腔锉轻度扩髓。
在肱骨近端皮质内钻孔，骨孔内穿入钢丝或不可吸收线，以便固定大、小结节。
将骨水泥注入肱骨近端髓腔，插入合适假体：
摘除粉碎的肱骨头后，分别对大、小结节骨块预置不可吸收缝线；
▲示意图
对于大、小结节骨块，在腱骨结合部位，而非通过结节的骨质，预先缝置不可吸收缝线；
▲示意图
插入假体时应注意恢复肱骨头的后倾角度；
保证肱骨头下方有足够的空间，从而可使大、小结节完成复位并同肱骨干紧密连接；
若假体插入过深，不能恢复肱骨长度，将减少三角肌的力臂；
▲示意图
在远端骨折块上钻孔，预置不可吸收缝线；
▲示意图
在大、小结节骨块上钻孔，通过预留的缝线拉近大、小结节骨块，该部位的缝线可以对抗沿肱骨长轴的应力；
▲示意图
将预留在大、小结节腱骨结合部分的缝线在内侧绕过假体柄完成环扎，该部位的缝线用来对抗大、小结节的分离应力；
▲示意图
复位大、小结节应该在直视下进行，不应留有台阶，同时大、小结节应该被固定在肱骨头以下，同肱骨干紧密相连；
▲示意图
最终缝合肩袖上的间隙，完成固定。
▲示意图
在大、小结节骨块上钻孔，通过预留的缝线，拉近大、小结节骨块，该部位的缝线可以对抗肱骨长轴的分离应力；将预留在大，小结节腱骨结合分的缝线在内侧绕过假体柄完成环扎，该部位的缝线用来对抗大、小结节的分离应力。
将预置在肱骨干上的钢丝或不可吸收缝线，分别穿过大小结节并收紧，将大、小结节与肱骨端和假体翅片固定在一起，形成一个整体运动单元。
取肱骨头内的松质骨植入骨折间隙。
不可吸收缝线修复肩袖。
冲洗、留置负压引流，逐层闭合切口。
术后处理
肢体尽早活动，术后即开始钟摆运动锻练。
术后4-6周开始主动锻炼,8-12周开始抗阻力锻练。
经验与教训
关节置换的目标是重建一个稳定、无痛、功能良好的肩关节。良好的复位和坚强的固定是术后早期功能锻炼的前提。
大、小结节的再附着和固定：通过钢丝或缝线等将大、小结节与肱骨端和假体翅片固定在一起，形成一个整体运动单元，恢复肩关节动力装置。
肱骨头取骨植入大、小结节与肱骨干之间的骨折间隙，可获得丰满的肱骨大结节，利于大、小结节与骨干之间的骨性愈合，减少大、小结节的骨性吸收。只有大、小结节与肱骨干之间的达到骨性愈合，才能获得良好肩关节功能。
肩袖损伤修复不良会导致术后疼痛，因此恢复肩袖的完整性非常重要。可通过缝合等方式修复肩袖并增强愈合，以减少术后疼痛等并发症。
后倾角度的控制：应用肩关节假体植入系统的后倾角度器将假体后倾角度控制在30°左右。结节间沟可作为假体置入的参照，要求假体的翼置于结节间沟后方1cm处。肱骨头后倾只有在合适的角度范围内，才能保证大、小结节复位至正常的解剖位置，大，小结节的复位不良和愈合不佳是影响预后的重要因素。
假体高度的控制：骨折造成骨性标志破坏，术中假体放置的高度缺乏参照，增加了假体置入的难度。假体的高度决定了肩关节周围软组织的张力，假体高度过高，一方面会限制肩关节活动，另一方面会造成大，小结节与骨干之间张力过大，影响大、小结节与骨干之间的骨愈合；假体高度过低会导致周围组织张力下降造成肩关节不稳。
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