跟骨的形态学
跟骨的形态不同，共有四个关节面，分别是跟距后关节面，跟距中关节面，跟距前关节面和跟骰关节面。
▲ A：跟骨外侧面观；B：跟骨上面观
C：跟骨内侧面观；D：跟骨后面观；
跟骨重要的角度测量
Bohler角
由跟骨前突的最高点至后关节面最高点连线与后关节面切点至跟骨结节上缘连线相交构成的夹角.
正常范围:20°~40°角度减小表明跟骨承重的后关节面塌陷，造成身体的重心相对前移。
▲ 示意图
Gissane角(十字角)
位于距骨外侧突的下方，代表跟骨前后关节面之间的夹角，由跟骨外缘两条坚硬皮质柱的延长线构成，一条在后关节面的外缘，另一条位于前关节面的外侧，并向前延伸至跟骨前关节突的前部。
正常范围:95°~105°的钝角，该角度增加表明跟骨后关节面塌陷。
▲ 示意图
跟骨的杠杆作用
当跟骨骨折畸形愈合时，如果跟骨的长度、高度和形态没有恢复，肌肉收缩的力臂缩短，就会丧失跟腱的滚动效果，减少肌肉的初始长度，造成趾屈力量减弱，影响行走功能。
▲杠杆原理示意图
跟骨内固定螺钉的置入区域和钢板的设计
跟骨内侧的载距突：距跟后关节软骨下骨；Gissane角下方；跟骨前外侧的跟骰关节软骨下骨；后方跟骨结节的跖面；以上区域内骨小梁较为密集，是内固定时置入螺钉的理想位置，可以提高内固定的把持力。
跟骨钢板就是基于骨小梁的分布进行设计的。以 Depuy跟骨钢板为例，环形钢板保证了螺钉置于跟骨骨小梁的密集区，中间的连接部分可以将外侧骨块压附，有助于恢复跟骨的宽度。
▲ A：X线片显示跟骨骨小梁分为三组，三组骨小梁中间透亮的区域为中立三角区；
B：跟骨的骨小梁结构可见三足骨小梁的分布以及中立三角内骨质薄弱；
C：放置螺钉的理想区域；
D：跟骨钢板据此设计成环形，螺钉恰好放置在骨小梁密集的区域，可以增加螺钉的把持力。
跟骨受伤时的骨折形态
原发骨折线
距骨的后外侧缘将跟骨经后关节面斜形劈裂。
在前外侧，骨折线从 Gissane角穿出，或远端可达跟骰关节；在后侧，骨折线从足底内侧延伸到背外侧，形成了前内侧的载距突骨折块和后外侧的跟骨结节骨折块。
前内侧骨折块(载距突骨折块)很少发生粉碎性骨折。因三角韧带和距跟骨间韧带将其与距骨相连，很少出现移位。
后外侧骨折块向上外侧移位，并有不同程度的粉碎，导致了后关节面的台阶移位和足跟变扁变宽。
▲ 原发性骨折
继发骨折线
持续的压缩暴力导致骨折块粉碎，从跟骨结节骨折块上，产生一个后侧关节面外侧部游离骨折块。
▲ 示意图
舌型骨折:
1.骨折线在关节面的下方，向后延伸至跟骨结节。
2.持续的轴向暴力引起载距突向内侧滑行，致足跟变扁变宽。
3.距骨的后外侧面压迫后关节面的外侧游离骨折块向下进入跟骨结节内，旋转可达90°。
4.跟骨外侧壁爆裂，骨折可向前延伸至跟骰关节。
5.距骨外侧面塌陷，关节面粉碎加剧。
▲ 舌型骨折
骨折分型
关节外骨折
不包括后关节面骨折，占跟骨骨折的25%~30%。
| 骨折名称 | 骨折原理 |
|---|---|
| 前突骨折 | 1.足底的强力跖曲和内翻，使分歧韧带和骨间韧带紧张，引起撕脱骨折 2.前足外展，跟骰关节受到挤压产生前突骨折。 3.经常与外踝扭伤混淆，侧位或斜侧位片上容易发现前突骨折。 |
| 跟骨结节骨折（Beavis分型） | 1.由跟腱撕脱造成，特别是糖尿患者和骨质疏松的女性多见。 2.很少由直接创伤引起，侧位片容易显示跟骨结节骨折。 |
内侧突骨折 | 足外翻时足跟受垂直剪切暴力导致的骨折，轴位片可以显示。 |
| 载距突骨折 | 足内翻时足跟接受暴力导致的骨折经常与内踝扭伤混淆，轴位片上可以显示 |
| 不累及距下关节的体部骨折 | 1.轴向暴力导致跟骨粉碎，变宽和高度丢失，Bohler角变小。 2.不累及后关节面。 |
补充说明
Beavis分型
I型骨折是跟腱附着有一块壳状的骨皮质；
Ⅱ型骨折是骨折线斜行通过跟骨结节上方，跟腱附着于骨折块上；
Ⅲ型为滑囊下方的撕脱骨折。
关节内骨折
Sanders分型：目前最常用的分型。移位的标准是距下关节面分离或台阶≥2mm；
Sanders分型与预后：此分型能够有效地判断跟骨骨折的预后：Ⅰ型：采取非手术治疗85%的患者预后优良；Ⅱ型：采取手术方法，能获得解剖复位,85%的患者预后优良；Ⅲ型：即使获得解剖复位，预后优良率仍然不高;Ⅳ型：难于获得解剖复位，约有70%的患者最终预后较差。
Sanders分型与手术方法：
1.Sanders分型Ⅱ型以上患者往往需要手术治疗。
2.Sanders分型关注的重点在于后关节面的骨折情况，而后关节面的复位和固定也是手术治疗的重点。
3.跟骨骨折手术显露时，由外至内分层显露，Sanders分型提示了在显露过程中需要分层复位的骨折块数目。
4.跟骨骨折手术的复位顺序通常是从前到后、从内至外。Sanders分型中骨折块的位置，也有利于指导固定方法和顺序。
▲ 跟骨骨折的 Sanders分型
跟骨骨折评估
软组织的评估
足的骨筋膜室综合征
软组织损伤情况与手术时机
出现软组织并发症的高危因素:
▲ 软组织并发症的高危因素
影像学评估
X线检查
CT检查
手术治疗
手术时机
急诊手术在6h以内进行，择期手术在5~10d后进行；如果出现皮肤水疱或血疱，手术推迟到伤后14d，最迟不超过3周，即骨折早期愈合之前进行。
皮肤皱纹征是手术的可靠时机。皮肤皱褶实验：将踝关节从跖屈位推为背伸位，观察足外侧的皮肤情况；当局部软组织肿胀缓解，出现皮肤皱纹，提示具有手术条件。
开放性骨折和足的骨筋膜室综合征是急诊手术的指征;
足跟外侧出现皮肤张力升高、淤血、张力性水疱是手术的禁忌证。
① 跖屈位
② 背伸位，可见皮肤皱纹
手术指征
开放性骨折
骨筋膜室综合征
累及后关节面的关节内移位骨折
后距关节面位移超过2mm
跟骰关节面受累>25%的前突骨折
跟骨结节移位骨折
开放性骨折
骨折伴脱位
手术目的
恢复距下关节的完整性
恢复 Bohler角和 Gissane角
恢复跟骨正常宽度和高度
维持正常的跟骰关节
矫正骨折内翻畸形
手术技术
外侧入路跟骨关节内骨折切开复位内固定术
（具体手术技巧点击上图即可查看）
微创入路跟骨舌状骨折闭合复位内固定术
（具体手术技巧点击上图即可查看）
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