2019全球骨科最新进展：创伤
本文将全面整理、概述全球发表的创伤骨科高质量研究，筛选可靠的文献资料，提供获得高质量研究成果的前沿证据，更骨科医师理念，进一步加强临床治疗规范。倡引大家尽量规避低质量文献、无效文献、“伪文献”，以及“阅读文献带来的高风险。”
为了降低读者战友视网膜及脑皮质细胞的疲劳，我们尽量精化文字、增加了些或好或坏的图片及病例。为了方便“微阅读”快速扫过抓取要点，延续了COO双色笔记的风格。
Tips 1 肩锁关节损伤（AC损伤）
1.1 研究1：Ⅲ～Ⅴ型
n=954
共纳入19项研（5项随机对照试验，14项回顾性队列研究）
手术方法：①克氏针固定；②Bosworth螺钉固定；③Snmann针固定；④Weaver-Dunn法修复；⑤钩板固定；⑥喙锁韧带重建；⑦关节镜辅助Tightrope（Arthrex）固定。
结果评价方法：DASH，Constant-Murley；VASA
结论：
手术治疗和非手术治疗没有显著的统计学差异。
与手术组患者相比，非手术组回工作岗位的速度更快。
手术组影像学恢复和外观更好，但同时伴随更高的植入物并发症发生率（P＜0.01）、感染和软组织并发症发生率（P=0.07）
研究表明：急性肩锁关节Ⅲ～Ⅴ损伤，手术治疗几乎没有明显功能上的优势。
1.2 研究2：急性Ⅲ～Ⅳ型
RCT，n=60，随机
吊带非手术治疗，n=31
Tightrope固定系统手术治疗，n=29
结果评价方法：DASH
结论：保守治疗和手术治疗没有功能性差异；但手术组治疗费用明显增高。
1.3 研究3
结论：严重类型的肩锁关节损伤，手术治疗得不到明显的功能改善。
刘应良批注：AC损伤手术治疗的目的应该聚焦于影像学恢复及肩部外观的恢复，同时尽量避免金属等植入物及其带来的并发症，这是我们努力和研究的方向。
Tips 2 肱骨近端骨折
n=1743（手术组n=910，非手术组n=833）
手术形式：ORIF（80%）；半肩关节置换，反置式肩关节置换，肱骨近端髓内钉及克氏针。
结果：
手术组与非手术组1年后Constant-Murley评分无差异，并且RCT研究和观察性研究结果类似。
手术组再手术率较高（相对风险RR=2.72；95置信区间CI=1.71～4.34；P＜0.001）。
对于老年肱骨近端骨折，不同形式的手术治疗并未提供任何功能性收益。
Tips 3 肘部损伤的软组织损伤模式
常见的损伤是关节囊完全撕裂（71%），内侧副韧带MCL完全撕裂（59%），外侧副韧带LCL完全撕裂（53%）
结论：后内侧肘关节脱位的损伤始于外侧，且软组织损伤更为严重，多需要手术修复韧带；后外侧脱位保守治疗可获得满意疗效。
Tips 4 桡骨远端骨折
ORIF n=23
CRPP n=17
治疗费用
结论：
ORIF围手术期费用较高（手术时间、钢板成本），但随着时间推移，CRPP费用增加（复查、康复更为复杂），二者差异下降。
术后9周时ORIF功能更好，但1年时二者没有差异。
刘应良批注：中国患者复查康复几乎都是免费医疗，医生几乎都不收费（关节功能锻炼、康复指导等），和常规摄片复查花费无明显差异。国外一次挂号费近5000元，功能锻炼康复更高得不得而知）。故该研究是否符合国内现状有待更新研究证据。
Tips 5 骨盆骨折
未接受栓塞治疗组 n=82717
接受栓塞治疗组 n=85
接受动脉栓塞的患者，治疗组性功能障碍（ED）的患病率较高（8.2% VS 0.3%，P＜0.001）。
ED增加风险：动脉栓塞；外科手术；尿道损伤；年轻患者
刘应良批注：其它骨盆骨折出血的控制、治疗技术，如稳定骨盆、缩小盆腔容积、输血技术、液体治疗技术、腹膜外填塞术等。
Tips 6 髋部损伤
髋关节置换术 n=61487
后侧入路脱位率高于前入路，后入路的再手术率高于外侧入路。
Tips 7 踝部损伤
n=97
下胫腓联合
纽扣缝线固定与螺钉固定术后2周，下胫腓联合间隙相似；术后2年，螺钉组则显著增加、骨性关节炎发生率更高。
结论：
纽扣缝线固定优于螺钉固定。
纽扣缝线固定有助于改善功能。
Tips 8 小儿骨折
n1=50
n2=50
家长可在家长拆除的长臂软质石膏治疗无移位的肱骨髁上骨折安全有效，且可减少就诊复查的次数而降低医疗费用。
刘应良批注：中国患者复查康复几乎都是免费医疗，医生几乎都不收费（关节功能锻炼、康复指导等），和常规摄片复查花费无明显差异。国外一次挂号费近5000元，功能锻炼康复更高得不得而知）。故该研究不否适合中国患者。中国大部分患者的个性、医疗环境、依从性极奇之差，中途改江湖医生或诊所包药之风异常盛行，不能定期复查导致灾难性肘关节畸形、关节僵硬等并发症非常多见，故不能推荐医师通过减少复查次数来为患者节省医疗费用。
Tips 9 老年骨折
n=41
骶骨骨折
非手术治疗VS经皮螺钉固定
结论：
手术治疗能改善功能，减轻疼痛。
早期手术可带来良好的功能预后。
Tips 10 感染
10.1 研究1
内固定取出术，术前使用抗生素与不用抗生素组切口感染（SSI）率无明显影响。
内固定取出术不推荐术前预防性使用抗生素。
10.2 研究2
感染与骨不连的关系，组织学样本
n=156（64例存在感染，66例无感染，26例可疑）
每个HPF存在5个以上中性粒细胞，感染阳性预测值100%
HPF中性粒细胞完全缺失，无菌性骨不连阳性预测值98%
Tips 11 疼痛
这是一项来自Iran（伊朗）的研究
n=66（n1=33，n2=33）
胫骨骨折术后，按摩（双脚，双腿，脚跟，脚趾；10分钟） 常规护理
按摩组术后疼痛评分改善、焦虑评分改善。
按摩疗法可以作为减少创伤骨科患者疼痛和焦虑的辅助措施。
Tips 12 深静脉血栓形成（DVT）的预防
阿司匹林，低分子量肝素（LMWH），90d
n1=165，阿司匹林81mg，p.o. b.i.d.
n2=164，LMWH 30mg，i.h. b.i.d.
结果：
出血事件发生率相似
DVT发生率相似
PE发生率相似
在伴有腹部损伤的患者中，阿司匹林更容易发生出血并发症
结论：两种药物对于胃肠道出血发生率、DVT、PE发生率无统计学差异。
刘应良批注：除腹部损伤、有阿司匹林禁忌症等特殊情况外，在住院期间，口服阿司匹林和皮下注射LMWH无差异，对于出院后患者，由于口服因有较高的患者依从性而具有优势。
我们应该关注阿司匹林的“绝对禁忌症”。
阿司匹林的禁忌症包括但不仅限于：
（1） 过敏，或其它NSAIDs过敏史（尤其出现哮喘、血管神经性水肿、休克者）
（2） 消化性溃疡（尤其有出血症状）、活动性溃疡、或其它原因引起的消化道出血
（3） 先天性或后天性凝血功能异常（血友病、血小板减少等）
（4） 哮喘患者
（5） 鼻息肉综合征
（6） 出血体质或出血倾向
（7） 严重肝、肾功能不全
（8） 孕妇
（9） 哺乳期妇女
阿司匹林尚有诸多慎用、不宜使用的患者（如儿童发热的治疗）及其它情况。
深度参考请进一步阅读文献：
Niloofar Dehghan, MD, FRCSC, Michael D.Mckee, MD,FRCSC. What’s New in Orthopaedics Trauma. THE JOURNAL of BONE ＆ JOINTSURGERY. ORG VOLUME 101-A·NUMBER·13，July3,2019.
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