『8分钟创伤』跟骨骨折并发症的预防和治疗

不论是手术治疗还是保守治疗，跟骨骨折的并发症均有可能发生。因此，跟骨骨折并发症的预防和治疗都十分重要。今天，就来了解一下跟骨骨折并发症的防治策略。

伤口并发症与感染

伤口并发症取决于创伤时所受到的暴力，是否为开放性损伤，创伤后水肿程度，患者基础情况，包括吸烟、糖尿病史等诸多因素。
医疗方面可以控制的因素包括手术时机的把握，对于开放骨折应急诊清创并微创固定；对于骨块压迫皮肤，有可能转化为开放骨折的患者(如移位严重的跟骨舌形骨折)，也应及时复位并微创固定。对于闭合性损伤，在观察期间，可以将水疱和血疱进行去顶，并用无菌敷料覆盖。
术中皮瓣的保护、伤口闭合以及术后临时制动和伤口负压治疗等手段，前文已经详述，不再赘述。
当发生深部感染时，炎症导致内固定松动失效，此时应拆除内固定，控制感染。如果感染较轻，内固定无松动，也可保留内固定直至骨折愈合；骨坏死缺损区域，可以应用抗生素骨水泥或者植骨填塞。
如果皮肤缺损较大，可以行游离皮瓣或者转移皮瓣覆盖。

▲ 跟骨开放性、粉碎骨折患者

A：术前X线片，可见跟骨粉碎骨折，明显移位；

B：足内侧开放性损伤，骨骼外露。及时进行清创、复位、克氏针固定术；

C：术后X线侧位、跟骨轴位片，多枚克氏针固定；

D：术中行减张缝合，术后皮缘坏死；

E：应用伤口负压治疗技术；

F：伤口负压治疗1个月后，创面明显缩小，肉芽组织覆盖良好；

G：再次手术行皮瓣覆盖；

H：术后6个月，侧位X线片示骨折畸形愈合。

跟骨畸形愈合与距下关节创伤性关节炎

跟骨畸形愈合的病理变化

高度丢失：复位不良或者固定不当均可造成跟骨扁平和 Bohler角减小；由于跟骨高度的丢失，会进一步影响距骨的角度，使距骨趋向于背屈；这将造成距骨颈与前踝撞击，导致踝关节前部疼痛；距骨的形态为前宽后窄，背屈时其较宽的前部进入踝穴，导致踝穴增宽并限制踝关节的运动甚至引起距小腿关节的骨性关节炎；同时跟骨高度的丢失，将导致腓肠肌力臂的减少。

▲ 跟骨骨折 Sanders型

A：术前侧位X线片，可见跟骨骨折移位，累及关节面。

B：术前CT冠状位重建，可见后关节面2条骨折线通过。

C：采取切开复位环形钢板内固定，基本恢复了跟骨的高度和Bohler角。

D：术后2年复查X线，可见跟骨复位丢失，扁平， Bohler角约为0°，距骨向背屈方向移位；轴位可见螺钉位置丢失，跟骨增宽。E：拆除内固定物后，可见跟骨高度明显丢失。

足跟增宽：跟骨外侧壁移位，是导致足跟增宽的主要原因，增宽的跟骨外壁侵占了腓骨肌腱和腓肠神经的位置；中度的跟骨增宽就可导致腓骨肌腱撞击、肌腱炎，甚至肌腱的撕裂；腓肠神经也可由于牵拉、撞击或者术中医源性的原因导致损伤。
跟骨内翻：累及跟骨结节的骨折，术后有可能出现内翻畸形；由于前述距下关节、跗横关节是一个复合运动的整体，当跟骨轴线偏斜，会导致跗横关节被锁定，从而导致运动过程中足的减震功能丧失；同时造成踝关节的偏心受力，加速踝关节的软骨退变。
创伤后关节炎：多发生于伴有移位的关节内跟骨骨折。有研究指出超过2mm的移位，即会导致关节面所受压力的改变；术中解剖复位可以减少术后创伤性关节炎的发生，然而由于受伤初始造成了关节面软骨的损伤，仍有部分患者即使获得解剖复位仍不可避免地发生创伤后关节炎。

跟骨畸形愈合的 Stephens和 Sanders分型

▲ 跟骨畸形愈合 Stephens和 Sanders分型。

Ⅰ型：为外侧壁大的骨疣无明显畸形愈合，不伴有或仅伴有轻度的距下关节炎；

‖型：为外侧壁大的骨疣无明显畸形愈合，伴有明显的距下关节炎，内翻畸形≤10°；

Ⅲ型：与Ⅱ型相似但内翻畸形>10°

虽然不是所有的跟骨畸形愈合和创伤性关节炎均能通过手术的方法预防，然而获得解剖复位是能够减少创伤性关节炎的有效方法。

当已经发生畸形愈合时，可以根据其畸形愈的类型，选择以下治疗方法：

对于 Stephens和 Sanders分型I型的骨折畸形愈合，可采取跟骨外侧壁减压术：沿原切口进入，去除突出的骨疣，如果伴有轻度的关节炎，也可一并清除，释放被卡压的腓骨肌腱，创面涂抹骨蜡止血，放置引流消除术后血肿。
对于 Stephens和 Sanders分型Ⅱ型的患者，可以采取原位距下关节融合术，如需要可同时进行外侧壁减压术；通过手术原切口或距骨窦入路，去除距下关节的所有软骨，而后行植骨和螺钉固定。