肱骨外上髁炎（网球肘），哪种治疗方式最好？

01

什么是肱骨外上髁炎？

肱骨外上髁炎又被称为网球肘，这是因为50%的网球运动员受其影响，尤其是学习单手反手击球的初学者。尽管如此，只有10%的肱骨外上髁炎患者打网球。由于肱骨外上髁炎在体力劳动者中的发生率很高，其中10.5%可能会经历肘外侧疼痛，2.4%被确诊为肱骨外上髁炎，因此是一个公共卫生问题。在重体力劳动者和因工作需要重复动作或精细运动的工人中肱骨外上髁炎的发生风险最高。退行性的因素也参与肱骨外上髁炎的发生发展。在Van Leeuwen等人的一项研究中，369名没有肱骨外上髁炎临床症状的患者接受MRI检查，其中18-30岁组中有5.7%的人，70岁以上组有16%的人可以发现与肱骨外上髁炎一致的MRI表现，这表明肱骨外上髁炎主要是由于退行性肌腱损伤导致的，而不是局部炎症。从术中采集的病理组织中，Kraushaar和Nirschl发现，近期发病的肱骨外上髁炎患者（第1期）表现为一过性炎症反应，与血管纤维母细胞增生的慢性症状阶段（第2期）形成对比，后者以细胞增多、血管增生和胶原纤维破裂为特征。因此，把肱骨外上髁炎描述成一种肌腱病可能一个比肌腱炎更合适。损伤可进展为部分或全层肌腱撕裂（第3期），然后发展为纤维化和钙化（第4期）。

 

大多数关于肌腱损伤初始部位的研究表明，肱骨外上髁炎起源于桡侧腕短伸肌（extensor carpi radialis brevis，ECRB）。几项解剖学研究表明，打网球，尤其是反手击球，会给ECRB肌腱带来比其他附着于外上髁的肌腱大得多的负荷。例如，Nimura等人在23具大体样本的研究中明确，ECRB通过肱桡关节线与关节囊直接关联。因此，关节负荷似乎直接转移到ECRB。在这个部位，其他伸肌是肌性的，而ECRB是腱性的，因此受伤后愈合的能力可能较差。Ando等人发现，ECRB在外髁上的肌腱止点比桡侧腕长伸肌（extensor carpi radialis longus，ECRL）的肌腱止点短13倍，也表明ECRB肌腱更脆弱。最后，在一项关于肘关节运动引起变化的大体研究中，Bunata等人在屈伸过程中观察到ECRB深表面与桡骨小头之间存在摩擦。通过直接向ECRL施压，可能会增加ECRB与桡骨小头的摩擦。

 

最近的几项研究表明，肱骨外上髁炎可能是肘关节不稳定的一种表现。Ando等人强调了ECRB和副韧带在解剖学上的密切关系。一项根据肱骨外上髁炎严重程度将24例肘关节分类的MRI研究显示，严重肱骨外上髁炎组外侧尺侧副韧带损伤明显更常见。Kniesel等人在难治性肱骨外上髁炎手术中常规寻找关节镜下不稳定的证据。在40名患者中，13名患者至少有一例肘关节的开合（decoaptation）大于3mm，另外2名患者的开合超过6mm。Arrigoni等人定义了肘关节松弛的三种关节镜征象：前后移动、环状韧带对桡骨头覆盖不足和桡侧副韧带松弛。在35名接受肱骨外上髁炎手术的患者中，48.6%至少有一种征象，提示静态稳定装置失效可能导致ECRB在动态稳定过程中过度负荷。

 

除了这些病理生理机制外，其他因素也可能增加肱骨外上髁炎发生的几率。因此，低收入人群可能面临更高的风险。Aben等人还提出了一种高危心理状态，其特征是社交能力下降、与同事接触更少、更加追求完美、焦虑水平更高，以及自主性更低。

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02

诊断

肘关节外侧疼痛提示诊断。疼痛向前臂远端放射很常见。许多患者抱怨握力下降，影响运动和日常活动的能力。几乎都能在患者外上髁的点触及压痛，外上髁肌肉在该点远端的压痛也常见。应该检查伸腕抗阻时外上髁是否出现疼痛。假如在腕关节伸直过程中向第三掌骨背侧施压，出现外上髁疼痛，则Thomsen试验阳性。查体过程中，肩部屈曲至60°，肘关节伸直，前臂旋前，腕关节伸直至30°。在Gardner描述的椅子试验中，试图抬起椅子时前臂旋前，肘关节伸直，会导致外上髁疼痛。

 

应常规拍摄肘关节的正侧位X光片，以寻找替代诊断。外上髁腱附着处可见钙化。超声检查是一线检查的参考标准，没有发现异常可以排除肱骨外上髁炎。肌腱粗细可能异常，也可能出现裂隙或钙化。能量多普勒图像可能显示新生血管。与超声相比，MRI重复性更好，对检查操作者的依赖性更低，但成本也更高。T2加权图像上在外上髁腱附着处有高信号。高信号延伸至邻近软组织提示周围水肿。肌腱裂隙的存在与否以及严重程度可以通过MRI进行评估。MRI的表现被认为有助于选择合适的患者进行手术，尽管病变结构的严重程度可能与症状的严重程度无关。MRI提供了对伴随病变的评估，例如滑膜皱褶，这在Kniesel等人研究的所有患者中都发现了。必须常规评估侧副韧带的情况。

 

肱骨外上髁炎的高发病率不应该低估其他导致肘关节外侧疼痛的原因。在对ECRB加压的查体中没有出现疼痛，没有超声或MRI异常，应该提示肱骨外上髁炎以外的诊断，如肱桡关节骨性关节炎、剥脱性骨软骨炎、异物、肘肌炎症、炎性关节病或桡管综合征。这些症状也可能起源于局部异常，应该检查整个上肢，尤其是肩部。颈椎也应该进行评估。

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肱骨外上髁炎需要治疗吗？肱骨外上髁炎的自然病程是怎样的？

肱骨外上髁炎在未接受治疗的情况下通常在1-2年内自行消退。很少有研究比较治疗和不治疗的结果。因此，应该将有利的结果归因于所使用的治疗方法还是该病的自然病史尚不清楚。Smidt等人根据需要随机对185名患者进行激素注射、理疗或除标准止痛药和非甾体抗炎药以外的其他治疗。1年后，理疗组的结果仅略好于观察组，使得作者推荐，对于希望迅速见效的患者应该保留理疗。几年后在Bisset等人报告的一项类似研究中，激素和理疗组的1年结果并不比观察组好。最近，在Sayegh等人进行的一项荟萃分析中没有发现令人信服的证据表明非手术治疗比不接受治疗好。然而，该分析没有对非手术治疗的类型进行区分，排除了确定潜在有效的特定治疗方式的可能性。

 

总体而言，现有的数据表明，肱骨外上髁炎通常会自愈。因此，无论选择哪种治疗方式，在开始治疗之前都要相当谨慎。还需要对特定类型的治疗方式与安慰剂进行比较的研究。

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肱骨外上髁炎的理疗原则

传统上理疗是肱骨外上髁炎的一线治疗方法。伸展运动是最常用的运动之一，尽管缺乏关于其有效性的公开数据。因此，Bisset等人的荟萃分析中没有提供有关使用伸展运动进行治疗的结论。相比之下，涉及关节活动、Mill氏手法或局部活动的活动治疗可能是有益的。Cullinane等人的一篇文献综述推荐了外上髁核心肌群的强化训练，该综述确认了两项高质量的研究，证明了与没有接受这种理疗的患者相比，外上髁核心肌群强化训练有好处。横向深压摩擦按摩是大多数肱骨外上髁炎理疗方案的组成部分，但Brosseau等人的一篇文献综述发现它没有帮助。

 

尽管越来越多的物理治疗师在使用，但大多数用于治疗肱骨外上髁炎的理疗并没有被证明是有效的。因此，没有确凿的证据表明冲击波、激光、低频经皮神经电刺激、超声波或脉冲磁波治疗有效。另一方面，也不存在这些治疗无效的证据，因为所研究的方案在剂量和使用频率方面有所不同。在理疗中，只有低水平和高水平激光治疗可能对治疗肱骨外上髁炎有效。

 

关于使用矫形器治疗肱骨外上髁炎的数据很少甚至没有。腕关节、前臂夹板和前臂吊带都没被证明有效。少数已发表的研究通常比较不同的夹板方式，但没有使用对照组。相比之下，最近在几个随机试验中对贴布（taping）进行了评估。然而，这些研究在方法上是有缺陷的，纳入的患者数量也很少，并且没有评估中期和长期结果。它们的结果是相互矛盾的。

 

正如Tang等人在一篇文献综述中指出的那样，针灸可能对肱骨外上髁炎患者有一定的益处。尽管如此，证据水平很低，而且现有的数据似乎无法得出明确的结论。 

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局部注射的效果如何？

激素注射是目前使用最广泛的治疗方法之一，可以在几周内提供实质性的症状缓解。然而，副作用发生在中期，甚至在长期中。Smidt等人的随机试验比较了激素注射、理疗和不接受治疗，首次提出了激素反弹效应的证据：激素组在6周后结果较好，但在一年后明显比其他两组差。同样的，在Olaussen等人最近的一项研究中，激素注射后26周的结果不如生理盐水注射组或不接受治疗组。另一项研究表明，激素注射可能会增加非手术治疗失败的风险，而Degen等人报告说，激素注射超过三次以上是手术治疗失败的最强预测因素。最后，在比较研究中，激素注射产生了更大的短期效果，但注射富血小板血浆（PRP）的后续结果更好。

 

PRP注射的效果仍在评估中，数据仍然相互矛盾。在Murray等人的一篇文献综述中，明确了6篇文献，表明PRP注射有好处。De Vos等人的另一篇综述中包含了同样的六篇文献和第七篇文献，令人惊讶的是得出了相反的结论。Lim等人随后在对156名患者进行的随机对照试验中发现，与理疗相比，单次PRP注射疼痛缓解效果更好，Mayo肘关节的表现评分值更好。然而，试验报告没有描述具体理疗方案。已经推荐插入针头以发挥治疗效果，而不考虑注射的药物。一项随机试验发现，与布洛芬和前臂支具相比，对外上髁疼痛区域进行干针治疗后6个月的结果更好。局部血供的增加加上愈合反应可以解释这些效果。关于PRP疗效的唯一可靠证据来自一项随机双盲试验，Mishra等人在230名患者中比较了针刺注射PRP和针刺不注射PRP的效果。PRP组24周后的疼痛评分明显低于对照组。

 

随着PRP治疗的迅速发展，自体血注射治疗肱骨外上髁炎已被评价为有效的方法。这些数据尽管不够丰富，但表明与激素注射相比有更好的中长期疗效，与PRP相比有类似的疗效。相比之下，可能应放弃将肉毒杆菌毒素注射作为肱骨外上髁炎的一种治疗方法，因为它的效果是有争议的，似乎是短效的，并且几乎总会导致伸肌无力、丧失功能。

 

制定有关肱骨外上髁炎手术治疗的推荐具有挑战性。目前，手术决定更多是取决于个人信念或专家意见，而不是科学证据。因此，假如初次就诊找的是外科医生，而不是非外科医生，那么接受手术治疗的可能性要高出12倍。

 

就像肱骨外上髁炎涉及的生理因素还不清楚一样，手术获益背后的机制也仍不清楚。最广泛实施的手术可能是Nirschl和Pettrone所描述的切除退变纤维组织。然而，Kroslak和Murrell用切开皮肤和暴露ECRB的假手术获得了类似的结果。

 

Buchbinder等人的一项荟萃分析既不支持也不否定手术缓解肘关节外侧疼痛的效果。只确认了5项研究，样本量小，干预措施也是异质性的，偏倚的风险很高。

 

据我们所知，没有研究比较手术和不接受治疗的结果，也很少有研究比较手术和非手术治疗的结果。在Ford等人的一项回顾性研究中，与PRP治疗相比，Nirschl和Pettrone手术后的结果没有显著差异。Karaduman等人最近的一项比较发现，PRP治疗比手术更有效。由Merolla等人进行的随机试验比较了关节镜治疗和PRP注射，两年后，手术组在肌力、疼痛和功能评分方面有更大的改善。

 

因此，手术是否能取代非手术治疗不能根据现有的证据来明确。在实践中，识别非手术治疗失败的危险因素可能有助于选择手术患者。Knutsen等人的一项病例对照研究中非手术治疗失败的危险因素包括：高龄、肥胖、吸烟、获得工人补偿、桡管综合征、既往激素注射、夹板或骨科手术治疗，以及使用精神活性药物。然而，这些危险因素中，高龄、肥胖、吸烟以及既往激素注射治疗也可能预示手术治疗失败。因此，确认哪些患者最有可能从手术中获益具有挑战性。

 

手术决定也受到术后并发症风险的影响，假如功能改善的效果不明确，这似乎是不可接受的。在Pomerantz的一项文献综述中，3436名患者中有3.3%出现了并发症。开放手术的并发症发生率为4.3%，经皮微创手术为1.9%，关节镜手术为1.1%。

 

总而言之，仍不清楚手术治疗是否有利。然而，在实践中，不为渴望缓解疼痛的患者提供手术选择通常很难，尤其是考虑到有大量的出版物支持各种手术技术。法定医疗保险制度对肱骨外上髁炎手术补偿的合理标准可能是对超过1年的非手术治疗反应不足。然而，在研究中，更常见的推荐是在症状出现后延迟6个月进行手术治疗。因为这一策略，可能4.0%-7.2%的患者有资格接受手术治疗。主要的挑战是避免不必要的手术。然而，同样重要的目标是将患者从代价沉重的慢性疾病中解脱出来，这种慢性疾病可能会导致毁灭性的社会和职业后果。对每一个病例来说，患者都应该充分了解所有的这些因素。考虑到肱骨外上髁炎通常会自愈，手术的主要目标是缩短症状持续时间，这在单一患者个体中是无法预测的。术后3个月疼痛强度有望明显减轻。

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哪种手术方式最好？

由Boyd和McLeod开发的切开松解术包括去除环状韧带的近端和松解外上髁。这是第一种被广泛接受的方法，但后来被Nirschl和Pettrone所描述的切除外上髁退变的纤维组织所取代。这一手术中剥除皮质的步骤逐渐被放弃，因为它似乎不能改善结果，而且可能导致更严重的术后疼痛。在开放手术中，去神经术不太为人所知，但已经获得了不错的结果。射频微创肌腱切开术被描述为一种容易操作的手术，其结果可能与传统的开放手术和关节镜手术相似。Baker等人首先报道通过关节镜治疗肱骨外上髁炎可以获得令人鼓舞的结果。随后，许多文献支持使用关节镜治疗。随之而来的是经皮微创穿刺方法的发展。

 

已有文献将手术方法进行了比较，以确定哪种是最佳的。在Kim等人的一项回顾性研究中，对分别接受开放手术和关节镜手术的两组34名患者进行了比较。1年后，开放手术组握力更强，疼痛评分更低。在一项对55名患者59例肘关节的回顾性研究中，Kwon等人报告说，在开放手术治疗后的重劳力活动中，疼痛强度降低显著但降低的值差距很小，并且在超过2年的时间里，Quick-DASH、静息疼痛强度或无痛握力没有显著差异。在另一项回顾性研究中，Solhheinm等人研究发现，225名接受关节镜治疗的患者比80名接受开放手术的患者有更好的Quick-DASH值，但得出的结论是，两种方法都能提供良好的结果。Peart等人对87例患者的回顾性研究发现，唯一显著的差别是关节镜手术后比开放手术后更早重返工作岗位。Szabo等人除了关节镜手术和开放手术外，还评估了经皮治疗，在疼痛评分和Andrews-Carson评分方面三种方法都获得了相似的结果。

 

Othman报告了一项前瞻性研究，比较了14名关节镜手术治疗的患者和19名经皮肌腱切开术治疗的患者。尽管关节镜治疗的DASH、疼痛评分和满意度似乎更好，但差异在统计学上并不显著。Dunkow等人的一项随机试验随机分配了47例肘关节（45名患者）接受开放手术或经皮肌腱切开术。经皮治疗组的恢复明显更快，并且提前3周返回工作岗位。最后，Carlier报告在超声引导经皮治疗联合PRP注射3个月后提前重返工作岗位。

 

Pierce等人的文献综述整理了848例开放手术、578例关节镜手术和178例经皮穿刺手术病例的信息。经皮手术治疗的DASH值较差，开放手术的疼痛更严重。然而，这三组患者的满意度都是相似的。并发症发生率也相似，尽管开放手术后感染的发生率更高。

 

总而言之，到目前为止，没有证据表明任何一种手术方法比其他方法优越。鉴于缺乏证据水平高的研究，以及现有数据之间存在差异，目前还无法推荐具体的治疗方法。 

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结论

肱骨外上髁炎的一线治疗是恰当的理疗，包括外上髁的肌肉强化训练，以及活动、伸展和深层摩擦按摩。冲击波、激光、低频经皮神经电刺激、超声波或脉冲电磁波治疗没有任何益处。在理疗中，只有激光治疗被证明能改善功能结果。尽管应该消除导致肱骨外上髁炎进展的因素，但不应该完全停止一切活动。假如一线治疗失败，可以采用PRP注射，但不应该采用激素注射治疗。

 

应该告知患者，肱骨外上髁炎通常在1-2年内自然消退。对于那些非手术治疗无效，想尽快缓解症状，或者症状持续时间非常长的患者，可以考虑手术治疗。应该仔细地向患者解释外科手术效果具有不确定性。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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