早读 | 创伤骨科必知：Morel-Lavallée损伤！

Morel-Lavallée Lesion (MLL)，即闭合性软组织潜行脱套伤。最早（1863年）由法国医生Morel-Lavallée描述大腿近侧软组织损伤后创伤性液体积聚导致浅层软组织从深筋膜剥脱的现象。后来Letournel和Judet将所有这种潜行脱套损伤均称为MLL。

本病早期极易漏诊，从而影响骨折治疗，甚至导致大面积皮肤、软组织坏死、感染等严重并发症。另外，一些术后积液也可发展为MLL。本文对MLL简单介绍如下：

（一）病因

MLL的主要病因是高能量、钝性伤或挤压伤。约1/4为道路交通伤；82%与创伤有关；通常合并骨折，尤其髋臼、骨盆骨折（8.3%合并存在MLL）[Dodwad S,2015]。也见于膝部直接暴力的运动伤；偶见于腹壁吸脂整形术后。

（二）发病机理

MLL好发于皮肤移动性大、而深筋膜坚韧的部位（如大腿外侧的阔筋膜、膝上股四头肌腱膜）。其发病机理是由剪切应力导致浅层皮下组织从坚韧的深筋膜上剥离而在筋膜层面形成一个腔隙；这种分层剥离造成穿过筋膜的毛细血管、淋巴管撕裂，从而导致淋巴液、血液渗漏进入这个新腔隙而形成积血、积液。随着时间推移，腔内血液被逐渐吸收而形成含铁血黄色层包裹的血清液体，含铁血黄色层诱导周围组织发生炎症反应而形成纤维包膜，该包膜因阻止了液体进一步吸收而形成慢性MLL。

（三）分型

• Ⅰ型：皮下积液

• Ⅱ型：潜在血肿

• Ⅲ型：慢性组织血肿

• Ⅳ型：筋膜周围剥离伴闭合性脂肪裂伤

• Ⅴ型：筋膜周围假性结节样病损

• Ⅵ型：感染，甚或窦道形成；内分隔，包膜增厚

（四）临床表现

大多数MLL位于大腿前外侧，其次为腰背部、髌前、肩胛区、臀部及躯干部。临床表现为逐渐扩大的柔软病变，有疼痛和发胀感。通常在伤后数小时到数天内才引起注意。关键的体征是病变区有波动感。皮肤感觉减退、皮肤移动性增大。瘀斑、皮肤擦伤对建立诊断有提示性意义。

鉴别诊断：脂肪坏死、血肿、血管瘤、软组织肿瘤、早期的骨化性肌炎、滑囊炎等。

（五）辅助检查

1.首选MRI

2.其次为超声

3. CT的诊断价值不大，尤其不利于鉴别诊断

（六）处理流程

急性MLL，用强力霉素硬化处理；膝周MLL还可加压绷带包扎处理；慢性MLL，如估计液体≤400mL，可用强力霉素硬化处理；如＞400mL则应切开引流或包块切除。

（七）保守治疗

1.绷带加压

对早期、尚未形成囊肿的较小MLL，可用加压绷带处理，如膝关节周围的MLL。但对多发伤及大转子周围等部位的MLL，单独加压绷带很难获得有效治疗，往往需要手术干预。

2.经皮穿刺吸引

经皮穿刺吸引后4/5的患者会复发，往往需要多次吸引。

3.硬化处理

用硬化剂使囊腔粘连闭合是处理心包渗出及恶性胸腔积液的方法之一。该方法也常用来处理MLL。往往在经皮穿刺后进行硬化处理，硬化剂多用强力霉素，其次为红霉素，博来霉素，万古霉素，无水乙醇、四环素和滑石粉。

以强力霉素硬化处理为例：在MLL囊肿的近、远侧各插入1枚21G针头，彻底抽吸干净囊液后，将500 mg 强力霉素 25 ml 生理盐水（高压蒸汽灭菌，121 °C，15 min）经穿刺针注入囊腔，保留1小时，期间每10分钟变换体位一次，使硬化液在囊腔内均匀扩散。再抽出硬化液、绷带加压包扎4周，使囊壁充分纤维化而消灭囊腔。

（八）手术治疗

1.切开引流/包块切除

如钝性伤或挤压伤已致包块皮肤坏死，则行坏死组织清创、重建。如覆盖皮肤完好，则可通过一个纵行切口或近、远侧小切口进行切开引流。二者都需刮除囊腔，以减少纤维化。减少复发最主要的措施是封闭死腔。褥式缝合、纤维蛋白胶及负压引流都是封闭死腔的好办法。微创技术也可完成引流；负压引流可减少感染率。当24小时引流量少于30mL时可拔管。包块连同包膜切除是彻底消灭MLL的终极手术方案。

2.关节镜清理术

（九）并发症  

MLL延误或误诊可导致严重并发症。未及时处理的进展性MLL可导致张力性皮肤坏死、骨外露；因疏忽而导致骨折内固定手术入路进入MLL，可致术区受到MLL内容物污染，感染风险增加。而MLL的细菌培养阳性率达19%[Chen,2013]。

（十）病例

1.骨盆骨折合并MLL

32岁，男性。道路交通伤。x线提示骨盆骨折(AO分型C1-3)，腰椎横突骨折。因腹膜后出血引起失血性休克。急诊介入髂内动脉栓塞控制出血。

1周后，臀部皮肤溃烂、坏死。

 CT显示左侧臀肌损伤和大量的液体和气体在臀肌和皮下软组织之间聚集。

之后发展为脓毒症。急诊手术清创，从皮下囊腔引流出大量褐色脓液。双侧臀肌部分坏死。从脓液培养出了多种细菌(肠杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌)。第11天进行气管切开。随后进行了几次清创术，几乎切除了所有的双侧臀肌。致左侧髂骨骨折外露，有深达骨折的感染可能。清创后，臀部出现大面积软组织缺损，并一直延伸到大腿。患者意识恢复后检查发现左下肢麻痹；左腿感觉和运动功能几乎完全丧失。

根据病人的情况，牺牲瘫痪的左下肢，可解决广泛的软组织缺损的覆盖问题；而佩戴假肢也可有良好的行走功能。

手术时间：12小时！

术后2年

2.大腿外侧MLL

28岁男性，外伤后2.5年，左大腿外侧MLL-I型。

行左大腿血肿清除及包膜切除。术中引流4000mL积液。进行逐层一期闭合。放置两根引流管。术后2月复发并感染；再次原切口行清创、冲洗、碘仿纱布填塞、换药，致感染控制、闭合伤口。

3.脊柱骨折合并MLL

 Case 1：

21岁，男性。高速机动车事故中被甩出车外致T12及L4骨折并脊髓损伤，皮下软组织潜行脱套伤。T10、T11、L1、L3横突骨折；双侧多处肋骨骨折；左路腹膜后血肿；右桡骨远端骨折；右肩胛骨骨折;腰椎MLL(如下图)。患者后路T12椎体切除、Cage重建，T10-L5椎弓根螺钉内固定术。

术后一周，伤口出现了分泌物，进手术室冲洗、清创和负压引流(NPWT)。之后又经历了三次冲洗和更换NPWT，断层皮片植皮。结果培养出阴沟肠杆菌，美罗培南治疗4周，口服环丙沙星6个月。

 Case 2：

21岁，男性。车祸伤致多发性肋骨骨折、肺挫伤、右肾裂伤,L1 椎体骨折（AO-B2）,L2棘突骨折,双侧髋臼骨折,右耻骨下支骨折,右骶髂分离,腰椎MLL(如下图)。

伤后第二天行T11-L3椎弓根螺钉内固定固定融合。术中发现在肌肉和筋膜层之间有一个大的血肿腔，因此放置两根引流管。患者于当日行右侧骶髂关节经皮内固定。静脉抗生素预防感染，同时保持引流管畅通。术后第3天拔除。2天后出现伤口感染症状，再次使用四代头孢静脉抗炎。术后第7天，伤口裂开。再入手术室进行探查，见感染性血肿形成。清创和负压引流(NPWT)，患者在接下来的2个月里定期进行冲洗和更换NPWT。从MLL液中培养出了阴沟肠杆菌，于是以美罗培南继续抗炎。随访3个月，无感染迹象，伤口愈合良好。

4.尾骨骨折合并MLL

  男性，73岁

5.膝部MLL

 10岁，男。左膝内侧肿胀2周，屈膝时轻度不适感。追问病史，5周前运动时摔伤过左膝，当时给与冰敷等处理后无明显局部肿胀或瘀斑。PE:皮肤色泽无异常；无发烧或其他全身感染症状。左膝内侧可触及一80*60mm波动性无痛包块；无关节内积液的征象;没有韧带或半月板损伤的征象;膝关节活动范围正常。MRI提示大量 皮下 积液(80 *70 * 13 mm)。放射诊断报告：“非典型滑囊炎。”

临床诊断为慢性MLL。行经皮穿刺术，引流出25毫升黄棕色液体；化验提示积液里有中性粒细胞和红细胞;培养无细菌生长。绷带加压包扎2周，随访3月无复发后恢复运动。

6.慢性MLL（瘤样病损）

 69岁，男性，14年前外伤、6年前引流，转为慢性瘤样病损

7.吸脂整形术后并发MLL

来源：本文转载自骨视新野，作者刀客赵，仅用于学习交流！