患儿主诉足部疼痛和跛行,负重时疼痛加剧。足背有肿胀、压痛,行走或牵拉胫后肌腱时疼痛加剧。X片或CT可发现足舟骨致密、变窄,最后诊断与预后如何?
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病例介绍
患儿,女,8岁,无诱因出现右足内侧疼痛、伴步态跛行9个月就诊。
疾病过程中无潮热盗汗、晨僵等症状。曾就诊当地医院,予摄X线片检査及消肿止痛等对症处理,病情反复发作。
1周前再次出现右足内侧肿痛,夜间疼痛明显,伴行走不利,无畏寒发热,无其他关节肿痛等不适,遂就诊本院。
X线片如下。
示右足舟骨扁平、塌陷、密度增高(图1),血常规、血沉、抗“O”及结核菌素试验等未见异常。
诊断:科勒骨病(Kohler病)。
予本院自制药骨散外敷及短腿石膏托固定,固定8周后拆除石膏,并指导患儿行功能锻炼,2周后逐渐负重。1年后电话随访,患儿疾病无复发,右足功能活动正常。
病例述评
科勒骨病(Kohler病)是发生于足舟状骨的炎症。科勒骨病常发生于 3~5 岁的儿童(男孩多见),且多发于单侧。足部会出现肿胀及疼痛,足底弓会较脆弱。负重或行走会增加这种不适,且会出现跛行。最初 X 线会显示舟状骨变平,硬化,之后会出现分裂。患侧及健侧的 X 线对比检查可帮助观察病情进展。
科勒骨病很少持续超过 2 年。治疗需休息及缓解疼痛,且应禁止过度负重。疾病常可自愈且不会有远期影响。严重的患者可使用膝下步行石膏,一般几周即会有效果。
Muller-Weiss病是一种少见且原因不明的足部疾病,也称“成人足舟骨坏死”,好发于40-50岁中老年女性。以足背内侧慢性疼痛(负重时明显)、足舟骨压缩碎裂和跟骨进行性内翻畸形为特点。该病由于足舟骨外侧部压缩、碎裂、距骨头向外侧移动,其最典型的病理生理改变为距下关节(subtalar joint)内翻,内侧足弓变低。距骨头向内侧移动会导致后足的外翻;相反,距骨头的外移会导致后足的内翻。足舟骨的压缩导致足弓变平,距骨的外移导致后足的内翻,这就是“平足-内翻”畸形形成的机制。
临床表现:负重时中足背侧疼痛,足弓改变、后足内翻、距骨外侧移动、距下关节活动度减少。
影像学改变可以分为足舟骨的改变,以及足舟骨以外的改变。
X线:
1、足舟骨外侧部压缩(逗号样畸形);
2、一部分或整个舟骨向内侧或背侧突出;
3、对于严重患者,其足舟骨碎裂成内侧部与外侧部,且两者之间的间隙大到可以暴露第二或第三楔骨,导致“距楔关节”的形成;
4、距骨头的外移伴后足的内翻;
5、足舟骨周围骨性关节(舟距、舟楔关节)炎改变,也是导致患者就医的主要原因。
鉴别诊断
Muller-Weiss病需与足舟骨骨折,Kohler病及继发性原因导致的足舟骨坏死相鉴别。
Kohler病(儿童足舟骨坏死)好发于3-6岁儿童,男孩较女孩多,偶尔也见于成人。患者一般主诉足部疼痛和跛行,负重时疼痛加剧。足背有肿胀、压痛,行走或牵拉胫后肌腱时疼痛加剧。X片或CT可发现足舟骨致密、变窄,外形不规则,宽度仅为正常的1/2-1/4。舟骨与距骨、楔骨的间隙增宽,晚期可见关节退行性变。1-2年后,足舟骨除形状扁平外,外形基本正常。该疾病具有自限性。
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