科勒骨病（Kohler病）

患儿主诉足部疼痛和跛行，负重时疼痛加剧。足背有肿胀、压痛，行走或牵拉胫后肌腱时疼痛加剧。X片或CT可发现足舟骨致密、变窄，最后诊断与预后如何？

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病例介绍

患儿，女，8岁，无诱因出现右足内侧疼痛、伴步态跛行9个月就诊。

疾病过程中无潮热盗汗、晨僵等症状。曾就诊当地医院，予摄X线片检査及消肿止痛等对症处理，病情反复发作。

1周前再次出现右足内侧肿痛，夜间疼痛明显，伴行走不利，无畏寒发热，无其他关节肿痛等不适，遂就诊本院。

X线片如下。

示右足舟骨扁平、塌陷、密度增高(图1)，血常规、血沉、抗“O”及结核菌素试验等未见异常。

诊断：科勒骨病（Kohler病）。

予本院自制药骨散外敷及短腿石膏托固定，固定8周后拆除石膏，并指导患儿行功能锻炼，2周后逐渐负重。1年后电话随访，患儿疾病无复发，右足功能活动正常。

病例述评

科勒骨病（Kohler病）是发生于足舟状骨的炎症。科勒骨病常发生于 3～5 岁的儿童（男孩多见），且多发于单侧。足部会出现肿胀及疼痛，足底弓会较脆弱。负重或行走会增加这种不适，且会出现跛行。最初 X 线会显示舟状骨变平，硬化，之后会出现分裂。患侧及健侧的 X 线对比检查可帮助观察病情进展。

科勒骨病很少持续超过 2 年。治疗需休息及缓解疼痛，且应禁止过度负重。疾病常可自愈且不会有远期影响。严重的患者可使用膝下步行石膏，一般几周即会有效果。

Muller-Weiss病是一种少见且原因不明的足部疾病，也称“成人足舟骨坏死”，好发于40-50岁中老年女性。以足背内侧慢性疼痛（负重时明显）、足舟骨压缩碎裂和跟骨进行性内翻畸形为特点。该病由于足舟骨外侧部压缩、碎裂、距骨头向外侧移动，其最典型的病理生理改变为距下关节（subtalar joint）内翻，内侧足弓变低。距骨头向内侧移动会导致后足的外翻；相反，距骨头的外移会导致后足的内翻。足舟骨的压缩导致足弓变平，距骨的外移导致后足的内翻，这就是“平足-内翻”畸形形成的机制。

临床表现：负重时中足背侧疼痛，足弓改变、后足内翻、距骨外侧移动、距下关节活动度减少。

影像学改变可以分为足舟骨的改变，以及足舟骨以外的改变。

X线：

1、足舟骨外侧部压缩（逗号样畸形）；

2、一部分或整个舟骨向内侧或背侧突出；

3、对于严重患者，其足舟骨碎裂成内侧部与外侧部，且两者之间的间隙大到可以暴露第二或第三楔骨，导致“距楔关节”的形成；

4、距骨头的外移伴后足的内翻；

5、足舟骨周围骨性关节（舟距、舟楔关节）炎改变，也是导致患者就医的主要原因。

鉴别诊断

Muller-Weiss病需与足舟骨骨折，Kohler病及继发性原因导致的足舟骨坏死相鉴别。

Kohler病（儿童足舟骨坏死）好发于3-6岁儿童，男孩较女孩多，偶尔也见于成人。患者一般主诉足部疼痛和跛行，负重时疼痛加剧。足背有肿胀、压痛，行走或牵拉胫后肌腱时疼痛加剧。X片或CT可发现足舟骨致密、变窄，外形不规则，宽度仅为正常的1/2-1/4。舟骨与距骨、楔骨的间隙增宽，晚期可见关节退行性变。1-2年后，足舟骨除形状扁平外，外形基本正常。该疾病具有自限性。