受访专家：华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科中心副主任医师 张 波
记者 李珍玉
《新英格兰医学》杂志今年4月刊登一项研究，膝关节骨关节炎患者在需要全膝关节置换之前，只有约10％的患者接受了物理疗法，但有多达一半的患者接受了糖皮质激素注射治疗。这项针对156名患者的研究显示，接受物理治疗的患者比接受关节内注射糖皮质激素的患者1年内出现疼痛和功能障碍的情况轻。这是否意味着，物理治疗优于关节内注射糖皮质激素的治疗方法呢？
华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科中心副主任医师张波告诉记者，物理治疗和关节内注射糖皮质激素是很多医学指南均推荐的治疗方法，已被证明对膝关节骨关节炎有临床疗效。但这两种疗法在缓解疼痛和改善身体功能方面的短期和长期疗效是否有优劣或不同？尚不确定。这篇文章采用循证医学等级较高的多中心随机对照研究，发现接受物理治疗的膝关节骨关节炎患者，1年后疼痛量表和生理功能的绝对评分优于接受糖皮质激素注射的患者，这项新研究很有说服力。
张波医生介绍说，在临床中，这两种治疗方法各有利弊，更多情况下是联合使用，各有侧重。对病变程度不重、症状较轻的膝关节骨关节炎患者，物理治疗是首选，但改变较慢。对于骨关节炎伴有滑膜炎急性发作期的患者，患者疼痛剧烈，行动困难，抽掉积液后注射糖皮质激素效果立竿见影，可消除无菌性炎症。但糖皮质激素注射是有创操作，有更大风险，包括关节加速老化，软骨损失，免疫抑制或导致感染等。《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》提示糖皮质激素短期缓解疼痛效果显著，但多次应用会对关节软骨产生不良影响，建议每年最多不超过2～3 次，注射间隔时间不少于3～6个月。
骨关节治疗采用阶梯疗法，分为五个等级。第一级是物理等非药物治疗。1.健康教育，建立长期检测及评估机制，建议改变不良生活习惯、避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等，减轻体重。2.运动治疗。(1)低强度有氧运动。(2)关节周围肌肉力量训练加强关节周围肌肉力量。常用方法：股四头肌等长收缩训练；直腿抬高加强股四头肌训练；臀部肌肉训练；静蹲训练；抗阻力训练。(3)关节功能训练：指膝关节在非负重位的屈伸活动。常用方法包括：关节被动活动；牵拉；关节助力运动和主动运动。3.物理治疗。通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。4.行动辅助。通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，可在医生指导下选择合适的辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋。第二级为药物治疗，可外用或口服非甾体消炎药，或配合氨糖。第三级为注射药物治疗，如注射激素或玻璃酸钠润滑剂。第四级为关节镜手术或膝关节单髁置换。第五级是全关节置换手术。
张波医生说，膝关节骨关节炎患者发展到晚期，各种方案治疗无效后，才进行全关节置换手术。但在此之前，包括物理疗法和糖皮质激素注射等疗法都会采用。一般物理治疗多在社区诊所进行，症状较重后的糖皮质激素治疗多在三甲医院或骨专科医院进行，但治疗慎重，且手术前禁止使用激素类药物。
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