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主持人
张中礼
唯有遇见，才能洞见，欢迎走进菁英直播间！我是来自天津医院的张中礼。
儿童孟氏骨折最初是有一个故事的，请刘主任给我们讲讲。
刘振江
孟氏骨折是以意大利著名的医生Monteggia的名字命名的。
1814年他第一次描述了这个病例：在治疗结束之后，前臂肿胀已经消失，仍然存在有桡骨头脱位的问题，虽然这个病例失败了，但是在我们认识这个疾病的历史上来说具有重大意义。
张中礼
学敏主任，从这个病例来说，我们能够从前人的经验中得到什么教训，总结出什么经验？
吕学敏
因为骨折的定义是骨皮质连续性中断，因此，很多医生在看到下方的X线片后，会将重点放在如何恢复骨皮质的连续性上，而忽视了肱桡关节的脱位，这是很容易犯的错误。
忽视了肱桡关节的脱位，导致固定失败
我们除了了解损伤机制以外，也要尽量给孩子拍一个标准正侧位片，要包括腕、肘关节。除了骨折，还要观察有没有肱桡关节对位的异常。
以肘关节为中心的正侧位片
下面请振江主任给我们讲讲孟氏骨折有哪些分型。
刘振江
Monteggia第一次描述孟氏骨折的时候是尺骨的近1/3骨折合并桡骨头脱位，1967年，乌拉圭Bado医生首次提出了Bado分型，将孟氏骨折分成四种类型。
I型孟氏骨折
桡骨头前脱位合并尺骨干向前骨折，这种孟氏骨折在儿童最为常见，占70-75%。
II型孟氏骨折
桡骨头后脱位同时合并尺骨近端向后成角，此种骨折类型很少见，约占6%，在成人常见，在儿童即使发生也是发生在年龄较大的儿童。
III型孟氏骨折
桡骨头向外侧或者前外侧脱位，同时合并尺骨干骺端向桡侧的成角畸形，发生比例23-25%。
IV型孟氏骨折
桡骨头脱位合并尺桡骨双骨折，桡骨骨折线可以与尺骨同一水平面，或者稍微低于尺骨的水平面。此种骨折类型比较罕见。
除了影像学表现，孟氏损伤背后也有很多机制。
吕学敏
目前有一种假设的机制，认为在摔伤的一瞬间，儿童的前臂处于伸肘、旋后的位置，此时肱二头肌腱会产生强力的牵拉，引起桡骨头的脱位。这一机制说明桡骨头脱位在先，骨折在后。
Tompkins“过伸”损伤机制
其实损伤机制很重要，我们只有了解其损伤机制，才能反过来进行骨折的整复。像学敏主任强调的一样，对于Bado I型，我们先处理尺骨的骨折。
纠正尺骨向前成角
通过“三点折顶”以纠正尺骨向前成角
复位桡骨头
固定
刘振江
前臂固定体位一般是前臂完全旋后位，这样对于肱桡关节是最稳定的。
吕学敏
我是同意前臂旋后位的。在很大屈肘角度固定时，一定要注意软组织的保护，避免早期前臂过度肿胀。
张中礼
对于小年龄儿童难以判断半脱位的情况，有必要的时候可以做一个关节造影。
刘振江 孟氏骨折合并软组织损伤主要是一些韧带的损伤。 上尺桡关节处的环状韧带起自尺骨近端的桡切迹，前方包绕着桡骨头和桡骨颈，当前臂旋后位时，环状韧带处于紧张状态下，稳定上尺桡关节。
在孟氏骨折时，环状韧带最容易受到损伤，桡骨头有时会经过环状韧带下方穿出关节囊，或将环状韧带直接破坏掉。
另外还有方形韧带、斜形韧带、前臂骨间膜，在处于旋后位时，上述软组织处于紧张的状态，可以稳定上尺桡关节。
评估软组织损伤的方法主要是核磁和超声
吕学敏
首先对于新鲜孟氏骨折复位时，我与中礼主任的做法不太一样。我是首先复位肱桡关节，因为主要的病理改变是在肱桡关节脱位。
只要能有一个很好的肱桡关节复位，我们不太去关注尺骨的形态。
谈到软组织损伤，最主要应该关注是否有神经、血管损伤。
以下是经典教科书和重要文献提出的关于儿童孟氏骨折的手术指征。学敏主任能不能结合具体病例给我们讲讲：哪些情况时，你决定手术治疗呢？
手术指征
桡骨头复位失败
尺骨复位失败/不能维持(长度、成角)
基于尺骨骨折类型的治疗策略
吕学敏
我的观点还是不一样的，我认为治疗新鲜的孟氏骨折，决定是否手术的依据是肱桡关节脱位的情况。大家请看这个病例。
刘振江
对于 I 型孟氏骨折，肱桡关节的复位是非常重要的。同时我认为不能够忽略尺骨的形变。我习惯进行全麻下闭合复位，请看下方病例。
6岁男孩 摔伤右上肢
前路切开复位肱桡关节 尺骨克氏针固定
张中礼
看来大家对于治疗策略都有不同的见解。我比较关注尺骨的形态，比如下面这个病例，二位可能会选择保守治疗，但是我们做了微创的髓内钉固定。
7岁女孩 右孟氏骨折
Bado III 型也是常见的孟氏骨折类型。一定要注意，III 型有合并桡神经损伤的可能性。来分享一个病例，这位医生的处理二位赞同吗？
尺骨近端切开复位 克氏针+张力带固定
刘振江
这个情况我主张麻醉下的闭合复位。侧位片显示的对位情况我不太能接受。
吕学敏
从片子上来看桡骨头有些偏前，该医生手术时可能忽略了肱桡关节的对位。
因为复位不理想，后续取出了内固定，使用克氏针对尺骨骨折进行固定。下面请振江主任介绍他是如何处理典型的Bado III 型的病例。
刘振江
Bado III 型患者要特别关注有没有桡神经损伤。我会选择全麻下闭合复位。确保肱桡关节复位的前提下，进行尺骨的髓内固定。
10岁女孩 伴桡神经损伤
吕学敏
桡神经损伤的判别一是大拇指伸不起来，二是感觉减退。在发现存在桡神经损伤的情况时，应通过超声检查等方法排除桡神经卡压于桡骨头下方的可能，然后再选择闭合复位，恢复肱桡关系。
张中礼
对于Bdao III 型的孟氏损伤，大家的处理方式也都不尽相同。
我认为其存在两个方向上的成角/移位，因此张力带不能实现需要的有效固定，反而可能会加重畸形。
下面病例骨折粉碎，为实现稳定使用了钢板进行内固定，手术效果良好。
11岁男孩
还有一个15岁孩子的病例请二位点评。初始进行了夹板固定，六周后才发现桡骨头向前脱位。二位遇到过类似的病例吗？ 吕学敏 我没有遇到过这样的情况。首先应该拍一个标准的侧位，从这个片子上无法判断桡骨头脱位是最初就存在的，还是夹板固定后造成的。 这提示我们，不仅尺骨骨折会造成上尺桡关节脱位，桡骨骨折同样会合并有上尺桡关节的脱位。 后来我们回顾文献，一位创伤大师Jupiter医生将桡骨近1/3骨折合并上尺桡脱位称为 Bado V 型的孟氏损伤。 张中礼 对新鲜的儿童孟氏损伤，要拍标准的片子，根据损伤的分型来制定适合的处理方法。 目前认为超过4个星期桡骨头仍然脱位就是陈旧孟氏损伤。 陈旧孟氏损伤常因漏诊、早期处理不当导致 刘振江 与陈旧孟氏损伤鉴别的一个重要疾病叫先天性桡骨头脱位。
天
后
周
后
先天性桡骨头脱位
先天性桡骨头脱位特点
桡骨干变长，尺骨弯曲
桡骨头后脱位（常见）、前脱位（少见）
桡骨头圆，变小
吕学敏
涉及陈旧孟氏损伤的鉴别性诊断，还应该想到先天性上尺桡融合，有些也会表现为桡骨头脱位，但是典型的表现还是前臂旋转功能丧失。此外，还需鉴别前臂肿瘤、脑瘫等情况。
总之，不能因为桡骨头脱位就立即诊断为陈旧孟氏损伤。
积水潭医院陈旧孟氏损伤处理策略的演变 在早期经典术式后，发现手术效果一般，后因器械改进对手术方式进行了改进，由于双球关节外固定架可能会造成截骨端不稳定，尺骨不愈合，因此演化为环状韧带“还纳”术+尺骨截骨+尺骨钢板固定。 但这一术式适用于受伤时间少于一年半的情况，超过一年半的病例，桡骨头膨大导致环状韧带无法有效复位。 刘振江 陈旧孟氏骨折最常见的是 I 型。在矢状面上，尺骨向前弯曲超过尺骨后缘连线1mm以上时，我们称其为“尺骨弓形征”。比如下图中，可见尺骨弓形征合并桡骨头脱位，这种情况如果不处理尺骨弓形征，手术失败率较高，容易再脱位。 尺骨弓状征合并桡骨头脱位 吕学敏 我不是这样认为的，我认为只要能达到肱桡关节很好的复位，环状韧带还纳以后，脱位可能性还是比较小。 一般文献强调的是尺骨矢状面畸形，但我们发现有时候不那么简单，经常还合并冠状面畸形。 解剖发现，成人尺骨近端存在向桡侧17°的生理性弧度，这个角度太大不好，太直了也不行。 张中礼 学敏主任对于尺骨截骨点怎么选择？这一直是个很有争议的问题。 吕学敏 由于尺骨截骨的目的是实现肱桡关节的复位，因此截骨点的选择应尽量靠近尺骨近端，以方便周围软组织发挥作用，实现尺骨带动桡骨。 刘振江 这个病例是一个9岁男孩，陈旧 I 型孟氏骨折，特点是在肱桡关节之间有一个异位的骨化。 进行了桡骨前路切开复位，尺骨近端截骨，钢板内固定术。 伤后44天 前路切开复位肱桡关节 尺骨近端截骨 钢板内固定术 吕学敏 我要分享的病例是9岁的孩子，伤后半年了，先做了前侧入路环状韧带探查，发现环状韧带已变得非常坚韧，“还纳”困难，这时通过尺骨截骨可以为桡骨头复位和韧带还纳创造条件，降低复位过程中环状韧带损伤的风险。同时，在放置钢板过程中，偏内侧放置，可避免钢板过度弯曲。
伤后半年 切开复位
环状韧带还纳 尺骨截骨
张中礼
我要介绍的典型病例是一个3岁的女孩，桡骨头脱位，尺骨向前弯曲。
术中使用外固定架对尺骨畸形进行矫正，同时切开复位进行桡骨头复位，术后恢复良好。
直播期间，很多医生提出了对于儿童孟氏骨折的诊治非常有意义的问题，我们将答疑部分做了剪辑，欢迎戳视频观看！
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