上期介绍了淋巴水肿的形成机制及表现，本期就目前国外治疗师常用的淋巴回流技术做一个介绍。
手法淋巴回流技术
（Manual lymphatic drainage，MLD）
手法淋巴回流技术（Manual lymphatic drainage，MLD）由20世纪30代的丹麦物理治疗师Emil Vodder发明。几项研究已经证实该技术的有效性（Foldi et al., 1985; Swedborg, 1985; Casley-Smith, 1986）。MLD可促进淋巴流动以及减轻某些类型的水肿。该技术缓慢轻柔，重复性以及节律性的特点也能降低痛觉感受器，具有减轻交感神经系统活性的效应。
如果是急性或慢性损伤所致水肿，MLD技术有助于减少瘢痕形成，这是因为MLD技术能清除初始淋巴管中的纤维蛋白（Casley-Smith, 1986; Kurz, 1990）。
如果是结缔组织受限（例如术后疤痕）所致水肿，也能使用该技术进行治疗。淋巴水肿患者在接受MLD后，尿量增加，尿中组胺，皮质激素以及去甲肾上腺素的浓度增加，这表明MLD技术能提高此类物质的清除率，同时也能清除其它代谢产物（Yates, 1990）。
淋巴系统中液体的流动相对被动，主要依靠周边的骨骼肌运动以及膈肌活动以促进淋巴液在毛细淋巴管，淋巴结和淋巴导管中的流动。较粗的腹部和胸部淋巴导管具有一定的收缩能力，但也有研究表明即使是浅层毛细淋巴管也具有及其微弱的收缩能力（Immen, 1995）。
手法淋巴回流技术（Manual lymphatic drainage，MLD）的运用
该技术通过轻柔，重复的动作推动淋巴液在浅层毛细淋巴管的流动。在手法运用时，治疗师的双手应该保持柔软和放松。整个过程无需润滑油，但有时需要些滑石粉以方便治疗师的手部拖拽。
注意：为了促进淋巴液的在组织内的流动，每个部位需要重复MLD技术至少5-7次。每次手部拖拽的方向都是单向的，并且覆盖上一次拖拽区域。拖拽方向通常为向心方向，保持一定的节律，从淋巴结近端开始向远端水肿部位逐步进行。整个单侧肢体的治疗时间约为20分钟（Wittlinger, 1985）。
MLD技术施加在局部区域的压力为20-40mmHg，目的是防止因压力过大导致浅层毛细淋巴管塌陷。压力大于60mmHg就可能造成这种情况，从而阻碍淋巴回流。30mmHg的压力可获得最佳淋巴回流效果（Wittlinger，1990；Casley-Smith, 1986）。另一个研究显示，初始淋巴管或毛细淋巴管在受压释放后的5秒钟时重新充盈（Casley-Smith, Bjorlin, 1985）
综合性消肿物理治疗是结合MLD，皮肤卫生处理，包扎以及治疗性练习的综合物理治疗方案，对于治疗淋巴水肿通常效果较好（Foldi et al., 1985）。这表现在促进淋巴回流，减轻疼痛，水肿以及清除纤维蛋白和炎症过程中的各种代谢产物。
由急慢性损伤导致的水肿，也可以采用适度压力，重复性，单方向以及一定速度的其它淋巴回流技术（Wittlinger, 1990）。
为了治疗损伤的急性或亚急性阶段出现的局部水肿，MLD是首选治疗技术。治疗师先从近端予以治疗，逐步移至远端靠近水肿部位。然后再施以深层按摩技术（例如Swedish按摩技术），这是因为MLD治疗时暂时使得浅层淋巴毛细管塌陷并妨碍水肿消退。
但在治疗慢性阶段的局部水肿时，需要变化方法。即从水肿部位的近端先开始使用深层按摩技术和筋膜释放术，目的是先释放水肿近端可能导致回流受阻的受限软组织。为了使淋巴回流最为有效，在深层按摩术后需要暂停几分钟，然后再行淋巴回流术（MLD）以促进浅层毛细淋巴管的再充盈。
在治疗急性，亚急性和慢性淋巴水肿时，均可运用淋巴结泵压（nodal pumping）或者压迫方法，即以一定的压力压迫水肿部位所在肢体的最近端淋巴结(图1)。这些淋巴结也最靠近胸导管或者右侧淋巴导管，后两者收集来自静脉系统的回流淋巴液。例如上臂淋巴水肿，可泵压腋下淋巴结；小腿淋巴水肿，可泵压腹股沟淋巴结。手法治疗时，一般使用掌侧按压，然后从淋巴结远端向淋巴结近端呈波浪状移动。该手法可挤压淋巴结远端的毛细淋巴管，促进淋巴液进入近端淋巴导管。
图1 淋巴结泵压术
固定圈式按压（stationary circle）通常用于治疗水肿部位和近端淋巴结之间的较大肢体区域。治疗师用一侧或双侧手掌以及手指或者两侧大拇指前侧面在治疗区域的组织上螺旋式施加和释放压力。受伤组织远端区域在水肿减轻之前切勿使用MLD技术。
图2 固定圈式按压术
治疗师先在受累肢体的淋巴结远端施行淋巴结泵压术，然后在淋巴结近端施以同样技术（Kurz, 1989; Casley-Smith, 1986）（图3）。接着在水肿部位的近端沿着淋巴回流路径运用固定圈式按压技术（stationary circle）。注意是先从水肿部位的近端开始治疗，之后配合使用轻柔的单方向轻触技术（向心方向）。
图3 手部位置以及方向1->2->3
注意，在对受累部位的淋巴水肿进行淋巴回流术之前，应该先对淋巴分水岭（watersheds）附近未受累肢体侧进行淋巴回流以应对增高的淋巴压力。否则，分水岭内突然增加的淋巴压力可导致近端的局部性低蛋白质水肿，并可能妨碍肢体端水肿的消退（Foldi, 1995）。
在行乳房切术，淋巴结清扫术，放疗等治疗的患者中，因这些治疗措施不是打断淋巴回流就是破坏肌肉的泵压功能，使得淋巴受阻，整侧肢体水肿。在对这些患者进行淋巴回流手法时应该只限于使用MLD淋巴回流术，单方向轻触术以及轻抚术。再次强调，先在对侧（非受累侧）行MLD。例如，若治疗右侧上肢的淋巴水肿，先行左侧腋下淋巴结及左侧胸部皮肤上的MLD技术。这使得健侧淋巴先行适应增加的淋巴压力，以应对对侧施行MLD后经跨越淋巴分水岭而回流的淋巴液(图4)。之后再行水肿上肢的MLD治疗，也是从近端开始治疗并逐渐移至远端（Foldi et al., Casley-Smith, 1986）。
图4 先从健侧开始，再对患侧进行MLD
（1->2->3->4）
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