周新 教授
上海交通大学附属第一人民医院
中华医学会呼吸病学分会副主委
哮喘学组组长
中国哮喘联盟总负责人之一
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合中华医学会全科医学分会等共同编撰的《支气管哮喘基层诊疗指南（2018版）》[1]和《支气管哮喘基层诊疗指南（实践版·2018）》[2]于2018年10月正式发布，为我国基层支气管哮喘诊疗提供了哮喘防治最新的指导性文件。在２０１3版基层指南的基础上，新版指南充分与国际接轨，吸取２０１3年以来国内外重要的临床循证医学证据，涵盖支气管哮喘全程诊疗。新版支气管哮喘基层诊疗指南的发布对于提升我国支气管哮喘的防治水平，促进哮喘的完全控制起到重要作用。
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我国基层哮喘控制现状及挑战
目前，我国以哮喘为主的慢性气道炎症呈现越来越高发的趋势。2010年CARE研究[3]显示，我国14岁以上人群哮喘的患病率为1.24%，且各地哮喘发病率在近年大幅上升，中国哮喘患者人数达4 000万。
我国哮喘患者的整体控制率也不容乐观。根据2016年发布的《全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查（CARN-2015-01）》[4]显示，我国哮喘患者中仅有28.3%实现了完全控制，未达到完全控制的哮喘患者超过2 000万。
与发达国家以及指南的要求相比，我国哮喘防治依然面临巨大的挑战。调查还显示，因哮喘控制不佳，成人的误工率达18.4%；青少年作为哮喘的高发人群，其误学率高达63.6%。未控制的哮喘导致卫生资源使用率高，包括频繁住院、急诊和医疗费用的增加。
经过20多年的临床推广和实践，哮喘防治指南在我国的一、二线城市已经得到了较好的普及和应用，使这些城市中的大部分哮喘患者得到了比较规范化的诊断和治疗，哮喘急性发作就诊和住院的患者明显减少，哮喘患者的临床控制率也得到了提高[3]。
但目前我国广大基层医院尚缺乏开展哮喘规范化诊断和治疗的客观条件，如缺乏检测设备、哮喘治疗药物不全、医师教育体系不健全等，绝大多数基层全科医生不了解新版指南的内容。我国很多边远地区的哮喘患者仍有频繁的急性发作，严重影响其生活、学习和工作。为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组联合中华医学会全科医学分会的几十位专家，根据我国基层的实际情况于2013年编写了中国哮喘防治指南(基层版)[5]，用于指导基层医生开展规范化的哮喘诊治工作，取得了很好的效果。
随着临床实践发展，新的临床证据不断累积，在此基础上，中国呼吸病学分会哮喘学组几十位专家和全科专家们以及来自基层一线的全科医生们的充分沟通、反复论证及审修，制定了2018版支气管哮喘基层诊疗指南。
支气管哮喘基层诊疗指南的划时代意义
——走在世界前沿，引领学术风尚
支气管哮喘基层诊疗指南是针对广大基层临床医生和医疗机构的哮喘防治指导性文件。在制定过程中，既要充分考虑基层医生的诊疗需要，同时还要具备科学性和同质性，强调精炼、实用和可操作性，涵盖诊疗、防治管理。
新版基层指南分为2个版本，在传统完整版本基础上，同时推出实践版。完整版内容包括：哮喘定义、流行病学、病因和发病机制、诊断、病情评估和转诊、治疗、疾病管理、预后、预防、健康教育等部分，纳入哮喘控制水平评估、哮喘患者长期阶梯式治疗方案，指导支气管哮喘治疗常用吸入装置的选择，支气管哮喘急性发作管理流程等内容。实践版着重哮喘的诊断、评估和治疗，篇幅约为完整版一半，分为概述、危险因素、诊断、病情评估和转诊、治疗、疾病管理6部分，和完整版相应部分的内容一致。
值得注意的是，2018版支气管哮喘基层诊疗指南中，在哮喘患者长期阶梯式治疗方案部分，指南结合中国参与开展的最新临床研究成果，突破性地将ICS/福莫特罗的治疗方案推荐给所有哮喘患者，而此前对于1,2级患者，国内外权威指南均推荐按需使用SABA作为缓解药物。这一突破性的推荐领先于全球指南 GINA 的更新，走在全世界的前列，使得本版支气管哮喘基层诊疗指南具有划时代意义，更多哮喘患者因此受益。
指南中更新的哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案如下：
SYGMA研究被支气管哮喘基层诊疗指南写入
2018版基层指南突破推荐的主要依据——SYGMA研究[5-6]，系两项为期52周、国际多中心、双盲、平行组设计的Ⅲ期临床研究，由WHO全球哮喘防治创议（GINA）前任主席Paul O'Byrne 教授等领衔、钟南山院士团队参与，研究于2018年5月17日在NEJM（New England Journal of Medicine，IF:72.4）同时发布。
其中，SYGMA 1研究分析了按需使用布地奈德/福莫特罗治疗轻度哮喘的效果，共纳入3 836例年龄≥12岁轻度哮喘患者，研究为期52周。数据显示，按需使用布地奈德/福莫特罗组在控制哮喘症状方面优于按需使用特布他林组（OR=1.14）；按需使用布地奈德/福莫特罗组（OR=0.36）的哮喘急性发作频率明显低于按需使用特布他林组；此外，按需使用布地奈德/福莫特罗组的激素中位日吸入剂量（57 μg）仅为布地奈德维持治疗组（340 μg）的17%。
SYGMA 2研究共纳入4 176例轻度哮喘患者，旨在比较按需使用布地奈德/福莫特罗与布地奈德维持治疗轻度哮喘的效果。结果发现，按需使用布地奈德/福莫特罗组与布地奈德维持治疗组在哮喘年急性发作率方面差异无统计学意义，但所用ICS的剂量仅是布地奈德维持治疗组的1/4。
中国轻度哮喘占全部哮喘患者的 75% 左右[1]。根据现阶段哮喘指南推荐的治疗方案，轻度哮喘患者管理应使用低剂量ICS及按需使用SABA类药物联合[1]。但现实中，几乎全部轻度哮喘患者仅使用SABA来缓解症状，极少联合使用ICS，忽略了气道炎症规范化管理，导致疾病进一步加重。
SYGMA研究结果提示我们，在轻度哮喘患者的管理中，按需应用可以快速抗炎缓解症状的布地奈德/福莫特罗联合制剂，不仅能够获得良好的疗效，同时对于那些治疗依从性不好的轻度哮喘患者，是一个可行的优化治疗方案，具有非常重要的临床意义。
关注哮喘早期干预，加强呼吸慢病规范化管理，中国在行动
新版指南的突破性推荐凸显了中国做好哮喘早期干预的决心和行动。哮喘是一种慢性炎症性气道疾病[8]，随着病程的延长可导致气道结构改变等诸多严重危害[9]。
研究表明，轻度哮喘早期ICS干预治疗能明显减少急性发作事件，改善肺功能，改善哮喘长期控制[10-13]，因此GINA指南推荐全程使用ICS治疗[8]。但真实世界中，哮喘早期患者因病情较轻、症状不明显，往往不会积极就诊，或治疗依从性较差，维持治疗药物使用不足，同时过度依赖快速起效的SABA[14]，使得对气道的炎症治疗不足，导致哮喘控制不佳和急性发作风险增加。如何对轻度哮喘患者及早给予合理的治疗，始终为当前慢性呼吸疾病研究热点。
本次新版哮喘基层指南关注哮喘早期干预，纳入SIGMA研究成果，支持采用布地奈德/福莫特罗按需治疗方案替代按需使用支气管舒张剂方案，既符合早期轻度哮喘患者的治疗习惯，又能够有类似于每天规律吸入糖皮质激素的降低急性发作风险的作用，为我国轻度哮喘患者提供更为优化的早期管理方案，强化呼吸慢病的规范化管理。此举领先世界，势必造福更多哮喘患者。
参考文献
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会。支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）。中华全科医师杂志 2018；17( 10 ): 749-760
2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会。支气管哮喘基层诊疗指南（实践版·2018）。中华全科医师杂志 2018；17(10)：763-769
3. 苏楠，林江涛，刘国梁，等。 中华内科杂志 2014；53(8)：601-606
4. 林江涛，王文巧，周新，等。我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查结果。中华结核和呼吸杂志 2017；40(7)：494-498
5. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会。中国支气管哮喘防治指南(基层版)。中华结核和呼吸杂志 2013；36(5)：33l-336
6. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1865-1876
7. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, et al. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1877-1887.
8.GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2018 .
9.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。支气管哮喘防治指南(2016年版)。中华结核和呼吸杂志 2016；39(9)：675-697
10.Diong B, Singh K, Menendez R.Effects of two inhaled corticosteroid/long-acting beta-agonist combinations on small-airway dysfunction in mild asthmatics measured by impulse oscillometry.J Asthma Allergy 2013 Aug 5;6109-6116
11. Haahtela T, Tamminen K, Malmberg LP,et al.Formoterol as needed with or without budesonide in patients with intermittent asthma and raised NO levels in exhaled air: A SOMA study.Eur Respir J 2006 Oct;28(4):748-755
12. Wang G, Zhang X, Zhang HP,et al.Corticosteroid plus β2-agonist in a single inhaler as reliever therapy in intermittent and mild asthma: a proof-of-concept systematic review and meta-analysis.Respir Res 2017 Dec 6;18(1):203
13. Lin J, Zhou X, Wang C,et al.Symbicort Maintenance and Reliever Therapy (SMART) and the evolution of asthma management within the GINA guidelines.Expert Rev Respir Med 2018 Mar;12(3)191-202
14. Ding B, Small M. Disease burden of mild asthma in China. Respirology 2018 23(4): 369-377
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