长期使用糖皮质激素治疗，如何停用？

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来源丨医学指南学习

（ID：YXZNXX）

编译丨成都市第三人民医院内分泌代谢病科

成都市第三人民医院风湿内科

校对丨医学指南学习微信公众号

20180617第一版

糖皮质激素具有很强的抗炎和免疫抑制作用，常常用于类风湿关节炎，血管炎，系统性红斑狼疮等疾病的治疗。激素长期不正规的使用常常导致各种严重并发症，因此，激素的规范化停药也是非常重要的。本文的激素均以泼尼松为例。

1、激素停药的指征有哪些？

答：激素的停药指征：（1）最大期望疗效已经达到；（2）经过足够的使用仍不能达到期望的治疗效果；（3）出现不良反应，且不良反应严重或药物无法控制，如骨质疏松症或高血压。

2、哪些情况需要立即停用糖皮质激素？ 

答：如下情况需要立即停药或快速减量：（1）激素导致的精神病，且对抗精神病治疗无效；（2）合并疱疹病毒导致的角膜溃疡（该情况会迅速出现角膜溃疡，甚至失明）。

3. 为什么糖皮质激素一般不能迅速停药或减量？ 

答：长期外源性糖皮质激素使用会抑制下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）。骤然停药或快速减量会导致肾上腺皮质功能不全的症状。

4. 糖皮质激素减药的原则有哪些？ 

答：对于怀疑 HPA 抑制的患者需要谨慎的逐渐减量；对于 HPA 轴抑制风险小的患者可以依据原发病的病情活跃程度减药，而不用太担心肾上腺皮质功能减退；对于 HPA 是否抑制不确定，但是一旦发生急性肾上腺功能不全后果严重者（如需要进行手术的患者），建议决定是否停药前先检查 HPA 轴的功能情况以决定减药方案。

 5. 哪些患者很可能有 HPA 抑制？ 

答：如下情况的患者很可能存在 HPA 抑制：（1）任何使用泼尼松 ≥ 20 mg/ 日（或等效的其他药物，下同），且时间 ≥ 3 周的患者；（2）任何使用夜间 / 睡前泼尼松 ≥ 5 mg/ 日数周的患者；（3）任何有库欣样外貌的患者。 上述情况的患者，无须进行 HPA 功能检查，一旦出现肾上腺皮质功能不全的表现，立即参照继发性肾上腺皮质功能不全的处理原则进行治疗。

6. 哪些患者很可能没有 HPA 抑制？ 

答：满足任何如下条件之一的患者很可能没有 HPA 的抑制：（1）使用任何剂量的糖皮质激素治疗＜3 周；（2）使用泼尼松剂量＜10 mg qod。

7. 哪些患者不太能够确定是否存在 HPA 抑制？ 

答：如下情况的患者不太容易轻松判断是否存在 HPA 抑制：（1）泼尼松剂量 10～20 mg/ 日，≥ 3 周；（2）泼尼松＜10 mg/ 日数周（睡前使用的患者除外）。 对于 HPA 抑制不确定的患者，如果需要减量，建议缓慢减量。但是此类患者如果需要立即减量（手术，立即减量的情况），如果时间允许，建议进行 ACTH 兴奋试验评估 HPA 是否有抑制。

 8. 如何进行糖皮质激素减量？ 

答：短期糖皮质激素治疗（不超过 3 周），即使剂量较大，也可直接停药，无须缓慢减药，但是对于长期使用的患者建议按照每次减量 10～20% 原则进行。 减量方案（以泼尼松为例）： 起始剂量 ≥ 40 mg/ 日，每 1～2 周减量 5～10 mg/ 日； 20～40 mg/ 日时，每 1～2 周减量 5 mg/ 日； 10～20 mg/ 日时，每 2～3 周减量 2.5 mg/ 日； 5～10 mg/ 日时，每 2～4 周减量 1 mg/ 日； 减量至 5 mg/ 日时，每 2～4 周减量 0.5 mg/ 日，可以使用隔日交替减量法，如：5 mg qod 和 4 mg qod。直至减量完成。

编辑｜赵彦

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