神经系统疾病涉及到的眼部症状相当广泛，包括视力下降、视野缺损、视物重影、上睑下垂、眼球运动障碍、瞳孔异常等等。其中视力下降是一种常见的症状。
那么，当患者出现了视力下降时，神经内科医生该如何做出诊断与鉴别诊断？让我们跟着中南大学湘雅二医院的胡治平教授一起来学习一下。
病例
患者女性，35岁，公务员，因“急起右眼视力下降伴疼痛1周”入院。
患者1周前受凉感冒后出现右眼视力下降，迅速加重至只有光感，伴右眼球转动时疼痛，无复视，无眼球红肿，无肢体麻木及活动障碍，无头痛，无呃逆及恶心呕吐，无大小便障碍，
既往体健，婚育史、家族史无特殊，无外伤史、特殊用药史。
查体：T 36.5℃，HR 72次/分，R 18次/分，BP 115/70mmHg。心肺腹部查体基本正常，眼科行视器检查无异常。
神经系统查体：神清语利，思维力、理解力、定向力、记忆力及计算力均正常。颈软。右眼仅光感，瞳孔5mm，对光反射迟钝；左眼粗测视力正常，瞳孔3mm，对光反射灵敏。粗测双侧视野正常，眼球各向活动均到位，未见眼震。眼底正常。余颅神经查体基本正常，四肢肌力、张力、腱反射、感觉均正常，病理征（-）。
▋ 这个病人该如何定位诊断？
▋ 这个病人如何定性诊断？
▋ 实验室检查结果
三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖等均正常
甲状腺功能及抗体、风湿结缔组织疾病抗体均（-）
肺部CT、心电图、腹部B超、甲状腺B超等均正常
腰椎穿刺，压力125mmH2O，常规、生化均正常
头部 全脊髓 MR增强扫描未见明显异常
血、脑脊液AQP4抗体（ ），OB（-）
视神经MR：右侧视神经增粗，可见稍长T2信号，增强可见边缘强化
视神经脊髓炎谱系疾病
▋ 治疗方案
予以糖皮质激素冲击治疗，辅以硫唑嘌呤序贯治疗。
患者右眼视力恢复至0.5，暂未出现其他神经系统症状或体征。
通过这个病例，我们来学习一下，在遇到视力下降的病人时怎样诊断与鉴别诊断吧！
需要神经内科医师和眼科医生联合诊治，确定是视神经病变或视器病变。
在病史和体查中，我们应关注：
视力下降的速度
发作频率
伴随症状
瞳孔对光反射的变化
▋ 视力下降的速度：
急性起病，迅速进展——视神经炎？
急性起病，症状稳定——缺血性视神经病变？
缓慢或急性起病，逐渐进展——压迫性视神经病变？
缓慢起病，逐渐进展——遗传代谢类疾病？
▋ 发作频率与伴随症状
复发倾向——视神经脊髓炎谱系疾病？多发性硬化？
伴有眼部疼痛——视神经炎或巨细胞动脉炎等疾病？
伴有复视、面部麻木等——眶尖综合征？
伴有生长发育异常——遗传类代谢疾病？
▋ 瞳孔对光反射的变化
患侧直接对光反射消失， 间接对光反射存在——视神经病变
双侧瞳孔光反射正常——枕叶病变
双侧瞳孔光反射消失——动眼神经受累
在辅助检查方面，应重视头部、眼眶、视神经 MR，尤其是眼眶抑脂成像，能更好显示视神经。
双眼视力下降
同样需要神经内科医师和眼科医生联合诊治。
同样，需注意视力下降的速度、伴随症状、眼球活动及瞳孔对光反射的变化。
重视头部MR及相应血管成像，必要时腰椎穿刺测压。
急性发作，伴头痛、恶心呕吐——颅高压？青光眼？
急性发作，伴发热、头痛/精神行为异常——急性感染性视网膜坏死？
慢性发病，逐渐进展——颅高压？占位？代谢性疾病？中毒？
慢性发病伴双眼外展受限——颅高压？占位？
双侧瞳孔光反射迟钝——颅高压？占位？
反复发作——视神经脊髓炎谱系疾病？多发性硬化？缺血性病变？
胡治平教授
中南大学湘雅二医院神经病学科主任，神经病学科教研室主任
国家重点学科神经病学“感染性脑损伤与脑保护”研究方向负责人，国家临床重点建设专科神经病学项目建设负责人
医学博士，教授，一级主任医师，博士生导师，第三届湘雅名医
中国医师协会神经内科专业委员会委员、中国医师协会神经修复专业委员会委员、中国卒中学会脑血管高危人群管理委员会委员、中国卒中学会中风120湖南特别行动组组长、中华神经内科神经康复学组委员、湖南省神经病学学会副主任委员、湖南省神经康复专业委员会候任主任委员、湖南省卒中学会副会长、国际神经病学神经外科学杂志编委
主持国家自然科学基金等课题10余项，发表论文200余篇，SCI收录60余篇，单篇最高IF值39.060，在《The Lancet》发表2篇，指导学生多次获得湖南省及中南大学优秀博硕士学位论文
获湖南省医学会医学进步二等奖一项，主编及参编著作3部
本文首发：医学界神经病学频道
讲者：中南大学湘雅二医院 胡治平教授
整理：Dorothy
责任编辑：陈诗雨
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