知识更新 | 山豆根脑病

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山豆根中毒9岁患儿 头颅CT：颅内多发低密度影；头颅MRI提示双侧基底节区（豆状核）对称性T2高信号病灶（图片来源:李神经会诊中心群）。

山豆根中毒患者（男，59岁，农民，头晕6d，加重伴行走不稳2d）：头颅MRI示双侧齿状核、脑干后部对称性异常信号影（注：A-C：T2WI像；D-F：T2WI-Flair像；G、H：DWI像图）

山豆根作为临床常用中药，运用前景十分广阔。原料名为“山豆根”的药材分属于3科4属，有9种植物之多。然而山豆根的毒性根据其生产地点、采集季节不同而变化较大，有些北方地区以往习惯把北豆根当作山豆根大量使用，后来换成正品山豆根后很容易沿用原先剂量超标使用导致中毒。超量使用是引起山豆根中毒的最常见原因。根据中华人民共和国药典规定，山豆根的煎煮量应在6g以内，超过9g即可引起中毒反应，此外，随着煎煮时间延长山豆根的药效降低，毒性却增强。与其他药物的配伍不恰当，也可直接影响毒性。

山豆根的有效成分包括苦参碱、氧化苦参碱等多种生物碱，相关毒理复杂且深奥，其中神经毒性机制仍不可完全得知。Lu等研究发现苦参碱对斑马鱼胚胎及幼虫的神经毒性可能是由于AChE活性被抑制，导致Ach在神经-肌肉接头处堆积，进而导致运动麻痹。王绪平等通过观察苦参碱对大鼠海马脑片电信号作用显示，苦参碱可能通过增加γ-氨基丁酸含量而对海马神经中枢有一定的抑制作用。王秀坤等采用受体结合方法研究苦参碱、氧化苦参碱等对中枢神经的抑制，发现其对GABAA受体（γ-氨基丁酸A型受体）并无亲和力，推测苦参碱等中枢神经抑制作用并非通过抑制性递质受体作用而产生，可能通过影响抑制性递质释放或其他途径抑制，但具体机制仍需进一步研究。

实验研究大鼠山豆根中毒神经病理显示基底节区、海马区神经元凋亡及坏死，此结果与人MR脑损伤改变结果一致，由此可推断山豆根对基底节有特定亲和性，可以导致基底神经节变性、水肿甚至坏死，诱发类似于帕金森综合征样的症状。生物碱的毒性主要表现为胃肠道反应，其中苦参碱可引起烟碱样作用，出现恶心、呕吐、腹泻，甚至导致呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡 。神经毒性引起的后果最严重，在服药后数小时至7d内可出现头痛、头晕外，还有意识障碍，及构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳及精细动作不能、站立行走不能等严重程度不等的神经症状，及腱反射异常、Babinski征阳性等不同体征。特征性累及基底神经节苍白球后可出现全身扭转痉挛的典型症状。

在有些山豆根中毒急性期脑CT即可呈现弥漫、对称的脑白质病变，考虑为大脑半球急性脱髓鞘改变。除了特征性对称累及基底神经节（豆状核），中毒的另一标志性改变在于小脑齿状核对称受累，从而出现醉酒样步态、吟诗样言语等特征性临床表现。张劲松等在关于山豆根中毒的MRI研究中提出，齿状核在毒性耐受性方面可能高于基底神经节，豆状核更容易在损害后出现囊变等不可逆损害，所以轻度中毒最先累及齿状核，此时DWI像多是等信号（ADC高信号），多为血管源性水肿；当基底神经节（豆状核）累积时中毒较严重，DWI呈现高信号（ADC低信号），此时为细胞内水肿，可知DWI对山豆根中毒性脑病的严重程度和预后评估有重要的临床价值。DWI等信号时说明损伤可逆的可能性大，并且该病例中患者病情恢复良好也可证实此观点。

目前没有特殊解毒剂来治疗山豆根中毒，只能对症治疗。由于患者可出现频繁呕吐和腹泻，根据情况洗胃与否；补液、利尿可促进毒物排泄，同时维持水电解质平衡，避免低血容量导致脑缺氧损伤；可使用甘草等解毒物质，山莨菪碱等药物抗胆碱能治疗，糖皮质激素具有稳定细胞膜、减轻细胞水肿等作用，必要时可应用甲泼尼龙大剂量冲击疗法。对引起扭转痉挛的患者可按照继发性肌张力障碍给予苯二氮卓类药物。

山豆根抗肿瘤已经初步证实是基于其中所含的苦参碱和氧化苦参碱。然而，这些结果是通过直接使用苦参碱、氧化苦参碱单体的实验获得的，它们并非山豆根的专属性成分，且含量与所发挥活性的关系是否一致，仍不清楚，因此山豆根作为抗肿瘤药物的价值需进一步验证。当服用含有山豆根的汤药或中成药，出现头晕、恶心、呕吐、步态不稳、吟诗样言语等症状，颅脑CT未见明显异常时不可排除此病，应进一步完善颅脑MR，追问中药服用史，排除山豆根中毒。有时上呼吸道感染的患者由于头晕等不同症状的干扰易误诊，此时颅脑MRI DWI辅助诊断就尤为重要，并且应排除感染病史，与病毒性小脑炎、Fisher综合征等相鉴别。

鉴于山豆根的毒性和严重的不良反应，谨慎使用，使用安全剂量并且严格把握煎煮时间，避免药材配伍不当。一旦疑似中毒，应立即停药，及早就医，治疗上在促进毒物排出的同时补液维持水电解质平衡，糖皮质激素可改善脑水肿及其他对症支持治疗，中毒的严重程度及预后可适当参考DWI。